Pazienti cronici, dubbi sulla nuova legge della Lombardia

Che cosa succede se un paziente non segue tutto il percorso indicato dal PAI? Che responsabilità hanno il MMG e il Medico Specializzato che devono seguire il paziente? Le domande sorte all’indomani della pubblicazione dell’ultima delibera di attuazione della Riforma Sanitaria della Lombardia in tema di presa in carico dei pazienti cronici (le delibere regionali sono in totale tre: 6551/17 – 6164/17 – 7766/17) sono quasi più numerose dei pazienti cronici cui è dedicata la riforma. Ironia a parte, i dubbi sono molti e per questo motivo l’OMCeO Milano ha istituito il “Gruppo di Lavoro” facente capo alla “Commissione Responsabilità Professionale” per individuare eventuali profili di responsabilità in capo agli operatori sanitari coinvolti.

Presa in carico dei pazienti cronici: il provvedimento

In estrema sintesi, il provvedimento che ha rivoluzionato la presa in carico dei pazienti cronici punta a una maggiore integrazione tra le varie componenti del Servizio Sanitario Regionale e affida il paziente cronico a dei gestori, che possono essere: strutture sanitarie pubbliche e private accreditate con il Sistema Sanitario Lombardo, cooperative o associazioni di MMG e il MMG singolo. Quest’ultimo, però, solo come co-gestore di una struttura accreditata e a contratto. È il cittadino a scegliere a quale gestore affidarsi e questi, tramite un medico individuato allo scopo, redige il Piano di Assistenza Individuale (PAI) e lo segue in tutto il suo percorso.
Sulla carta sembra tutto semplice. In realtà i dubbi e le domande crescono ogni giorno.
I medici sono soprattutto preoccupati delle conseguenze in caso di un PAI inadeguato (ad esempio la mancata esecuzione di un esame che comporti un ritardo diagnostico con aggravamento della prognosi) che potrebbero portare a una richiesta risarcitoria in termini civilistici, se non addirittura comportare risvolti penalistici.

Presa in carico dei pazienti cronici: i principali dubbi

Se il MMG non aderisce alla Riforma, questi è comunque responsabile del percorso di cura del proprio paziente?

Sì e no. Se MMG non aderisce alla riforma, non è responsabile per la programmazione indicata in un PAI redatto da altri e non può sovrapporsi al gestore scelto dal cittadino. Da un punto di vista deontologico, però (oltre che giuridico), l’MMG è responsabile del benessere del suo paziente quindi, se questi fa presente una qualunque necessità, lui non può ignorarla. Può prescrivere ricette “bianche” (non “rosse”) e deve mantenere comunque una collaborazione con il gestore, segnalando quanto opportuno.

Il medico specializzato (il clinical manager) che prende in carico il paziente si deve occupare anche di patologie diverse da quelle della sua specializzazione?

Sì e non si può rifiutare di prendere in carico il paziente, seppur “pluripatologico”. La differenza tra MMG e medico ospedaliero qui è sostanziale: mentre il primo è già abituato, per formazione professionale, a gestire la regia a tutto campo del paziente, lo specialista è ovviamente esperto solo nella sua branca, ma dovrà comunque redigere un PAI che contempli anche la copertura di patologie coesistenti. Potrà avvalersi del consulto di medici specializzati nelle patologie estranee alla propria specializzazione e rifarsi solo a protocolli standardizzati per le singole patologie. È importante documentare tutte le decisioni prese e le consultazioni effettuate. Se quanto richiesto andasse oltre la “media preparazione”, questo potrebbe costituire un’attenuante in caso di PAI inadeguato, ma visto che il comportamento del medico deve sempre essere improntato a perizia, prudenza e diligenza, ci si aspetta comunque che egli si adoperi per predisporre un PAI adatto al paziente.

Una violazione del PAI potrebbe comportare la responsabilità contrattuale del medico?

Il PAI è un patto di cura. Ma se lo si guarda nel concreto questo accordo può essere interpretato come un contratto perché si basa su un’autonomia negoziale volontaria e c’è la firma di entrambi gli attori, medico e paziente. In questo senso, il beneficio appena ottenuto dalla Legge “Gelli” (la responsabilità contrattuale è della struttura, quella extra contrattuale è del medico) potrebbe perdersi perché si ripristinerebbe la responsabilità contrattuale del medico. Si spera quindi che trovi spazio l’interpretazione secondo cui il contratto sia quello tra gestore “amministrativo” (la struttura) e paziente e non già quello tra estensore del PAI e paziente; ma di ciò non si avranno certezze finché la Corte di Cassazione non fornirà un preciso indirizzo di legittimità in tal senso.

I medici avranno nuove responsabilità. Che cosa cambia sul fronte assicurativo?

Le assicurazioni non risarciscono per attività non previste dal contratto assicurativo e non è detto sia semplice ed immediato ottenere un’integrazione della polizza. Per questo la Commissione Responsabilità Professionale dell’OMCeO Milano auspica che ci sia presto un chiarimento tra legislatore (tramite i decreti attuativi) e Compagnie assicurative.

Che cosa succede se il paziente non aderisce al PAI?

Anche il paziente è, in parte, responsabile del proprio percorso di cura ma, all’atto pratico, la sua responsabilità è marginale rispetto a quella del gestore. La stessa Delibera 7766/18 afferma la responsabilità, per la struttura “gestore”, di provvedere alla prenotazione di visite ed esami. Quest’ultima deve documentare tutte le azioni intraprese in questo senso, per dimostrare il suo impegno a far aderire il paziente al PAI, soprattutto qualora egli si mostrasse poco collaborativo.

Il PAI deve essere redatto con il paziente?

Vista la mole di trattamenti previsti, la stesura del PAI con il paziente è altamente consigliata. Il consenso informato non è un semplice adempimento burocratico, ma un momento importante in cui il paziente è informato sul percorso e partecipa alla sua creazione.
Il documento redatto dalla “Commissione Responsabilità Professionale” dell’OMCEO Milano prescinde da qualsiasi giudizio sulla bontà della Riforma. Al tavolo di lavoro si sono seduti membri interni dell’OMCeO Milano e anche medici esterni, rappresenti dei MMG e di associazioni mediche di cardiologia, ipertensione ed oncologia. L’elenco completo dei membri del gruppo e i dettagli del documento approvato dallo stesso sono consultabili a questo link: https://bit.ly/2LUFmyu.

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