Corona Virus In Red Background - Microbiology And Virology Concept

Covid-19: non è solo una malattia respiratoria

La Covid viene spesso definita come malattia respiratoria, ma le evidenze scientifiche mostrano in maniera sempre più significativa quanto questa infezione non causi soltanto la polmonite interstiziale, ma abbia effetti su tutto l’organismo. Uno di questi è l’infiammazione dell’endotelio che è quella parte che riveste i vasi sanguigni e il cuore e che può causare diverse patologie vascolari.

Dottor Daniele Bissacco

In questi mesi di pandemia, soprattutto nella prima fase, non solo sono aumentati i casi di pazienti Covid con infiammazioni e patologie vascolari (come trombosi e altri disturbi a carico del sistema cardiaco) ma queste hanno riguardato anche i giovani, di solito meno interessati da questo disturbo che colpisce soprattutto con l’avanzare dell’età. Non solo, l’infiammazione da Covid lascia sulle pareti delle arterie cicatrici permanenti che nel tempo possono indebolire il sistema vascolare e portare a ricadute. Ne abbiamo parlato con Daniele Bissacco, chirurgo vascolare e research fellow del Policlinico di Milano nonché section editor di chirurgia cardiovascolare per la rivista Medici Oggi di Springer Healthcare.

Dottor Bissacco, quali evidenze scientifiche ci sono a supporto di questi effetti del coronavirus sul sistema vascolare periferico?

L’infezione da Covid, soprattutto all’inizio, è stata etichettata come una patologia puramente respiratoria. Con il tempo, si è visto che il tratto respiratorio e i polmoni sono solo la porta d’ingresso e la polmonite è una delle tante manifestazioni di questa patologia. Noi ora sappiamo che il virus entra all’interno delle cellule attraverso le vie aeree superiori e poi quelle inferiori, ma una volta inserito e replicatosi all’interno delle cellule polmonari, può tranquillamente agire e spargersi in tutti gli organi. Il danno d’organo che ne consegue può essere di due tipi: quello diretto, cioè causato dal virus all’interno delle cellule e quello indiretto, provocato dalla tempesta infiammatoria che il virus produce una volta che riesce a insediarsi in maniera significativa nell’organismo.

Per quanto riguarda l’apparato cardiovascolare, questi due meccanismi giocano un ruolo molto importante, prima di tutto perché il recettore ACE2 sul quale agisce il virus (è la porta d’ingresso nelle cellule) è ampiamente presente sia sulle arterie sia sulle vene del nostro corpo, in secondo luogo perché le cellule endoteliali, quelle che rivestono i vasi sanguigni, sono molto sensibili alla cascata infiammatoria e pro-trombotica scatenata dall’infezione da Covid. Quindi sì, c’è una correlazione con danni all’apparato cardiovascolare e gli studi hanno evidenziato delle patologie cardiache come infarto del miocardio o endocardite anche in pazienti senza patologie sottostanti aterosclerotiche. Anche a livello periferico (le arterie degli arti inferiori) si è visto un aumento notevole di patologie vascolari in pazienti Covid, quindi significa che le manifestazioni sono molto importanti in tutti gli organi e, essendo tutti gli organi irrorati dai vasi sanguigni, l’apparato cardiovascolare ha un ruolo principale in questo tipo di patologia.

Diversi articoli parlano dell’azione del virus sulle pareti dei vasi sanguigni davvero impressionanti, lascia dei segni comparabili a quelli presenti su una pista da hockey dopo una partita. È così?

Che sia hockey o altri sport, di certo sappiamo che è una partita dura e che avviene in maniera sistemica in tutti i vasi. Sono due i meccanismi con cui la Covid agisce in maniera patologica sui vasi sanguigni: il primo come già accennato è quello dell’endolite e cioè un’infiammazione importante delle cellule endoteliali con tutta la cascata infiammatoria che si ritrova anche in altri tipi di patologie infiammatorie; in secondo luogo, questo ambiente pro infiammatorio innesca tutta una serie di meccanismi che sono alla base delle trombosi venose e arteriose che in effetti abbiamo riscontrato nei pazienti Covid. Lo stadio finale di questi due meccanismi è il multiple organ failure, cioè una compromissione sistemica di tutti gli organi con, in alcuni casi, una prognosi infausta.

Quindi possiamo affermare che ci sono segni visibili a livello microscopico sulle pareti dei vasi e nella gestione dei pazienti Covid è essenziale prevenire questa infiammazione, perché è alla base di tutti i danni agli organi (rene, fegato, cuore apparato neurologico e soprattutto i polmoni), caratteristici di questa infezione.

 In questi mesi quali sono state le patologie vascolari più frequenti, sia nei pazienti Covid sia non Covid?  

Il problema di questa epidemia è che ha avuto effetti anche sulla popolazione negativa alla malattia. Quest’anno diversi medici hanno evidenziato significative differenze non solo nei pazienti Covid ma anche in quelli che non avevano questa infezione, sia come tipo di patologia vascolare sia come gravità.  È emblematico il caso delle arteriopatie degli arti inferiori, patologie che normalmente colpiscono le fasce di popolazione più anziane e hanno come fattori di rischio l’aterosclerosi e il diabete: in questo periodo si sono manifestate nei pazienti positivi alla Covid, ma sono stati più frequenti e più gravi in quelli negativi.

Questo si può spiegare con il fatto che, per la paura di spostarsi e per lo stato di emergenza, i pazienti erano più restii a recarsi in ospedale e quindi abbiamo visto quadri più importanti che magari in un ambiente privo di epidemie o comunque in una condizione normale avremmo trattato quasi tranquillamente. Invece in questi mesi, soprattutto per le arteriopatie degli arti inferiori – ma anche i cardiologi hanno visto un aumento degli infarti nella popolazione generale – i pazienti soffrivano a casa invece di presentarsi al pronto soccorso.

Si parla di lunga coda di questo virus, degli effetti sul lungo periodo: per chi ha avuto un’infiammazione vascolare, si può recuperare o il sistema vascolare rimane indebolito?  

In linea generale ogni malattia lascia un segno, e nel caso della Covid questi segni possono essere molto importanti. Quelli principali e quelli più studiati sono quelli polmonari, ma non dobbiamo dimenticarci che anche a livello cardiovascolare è probabile che siano presenti dei segni che nel lungo periodo possono dare problemi più o meno evidenti, a seconda della gravità della dell’infezione.

A livello vascolare, una trombosi lascia sempre una cicatrice, un po’ quello che dicevamo prima sui segni da hockey. Questa cicatrice è causata sia dalla patologia, sia da tutte quelle manovre che vengono messe in atto per guarire il paziente: il paziente con una trombosi arteriosa dell’arto inferiore dovrà essere operato, quindi sia la trombosi sia l’intervento a cui è sottoposto, lasceranno inevitabilmente dei segni che dovranno essere controllati nel tempo. Più importante è sicuramente il problema delle trombosi venose, delle trombosi distali (dal distretto femorale in giù) perché, non avendo a disposizione delle terapie che eliminano in modo istantaneo il problema, come accade per le arterie, la trombosi rimane e si deve effettuare il solito iter terapeutico. Questa formazione di trombi nelle vene anche a distanza di anni può portare a tutto un corredo di sintomi e segni simili a quelli che ritroviamo in una trombosi non Covid. Quindi questi pazienti (parliamo sempre di casi gravi) avranno delle cicatrici che dovranno portarsi per tutta la vita: i controlli post infezione sapranno assolutamente guidare e quantizzare il risultato e gli strascichi dell’infezione stessa.

Qual è stata la sua esperienza in Lombardia, come avete gestito i pazienti Covid e non Covid con patologie vascolari?

La Lombardia è stata una delle zone più colpite al mondo, per questo da subito a livello regionale si è imposta una divisione delle unità operative di chirurgia vascolare in hub and spoke. Gli hub vascolari erano quattro sul territorio lombardo e dovevano garantire un servizio h24, sette giorni su sette, per i pazienti positivi con complicanze a livello vascolare. Gli spot dovevano supportare l’attività degli hub, trasferirvi i pazienti nel caso non potessero curarli in loco e garantire comunque un servizio per i soggetti che si presentavano in pronto soccorso.

Attraverso quindi la Vascular Surgery Group di regione Lombardia stiamo effettuando delle analisi, alcune già pubblicate, in cui abbiamo valutato come è stato l’impatto dell’epidemia Covid negli spot e negli hub durante la fase 1, da marzo a maggio 2020. Sono stati arruolati più di 650 pazienti Covid positivi e negativi e si è visto che le arteriopatie degli arti inferiori sono state le patologie più frequenti nei soggetti positivi al SARS-Cov-2.  I risultati non sono stati simili a quelli che troviamo di solito nella nostra pratica clinica poiché i pazienti Covid positivi esprimevano un grado di retrombosi più grave e una quantità di reinterventi maggiore rispetto a quelli negativi. Inoltre, abbiamo notato molte trombosi su vasi sani di pazienti giovani che presentavano quadri clinici che solitamente ritroviamo in pazienti più anziani e portatori di aterosclerosi. In questo caso erano soggetti con vasi “puliti”, ma che avevano sviluppato trombosi, che è appunto la manifestazione finale della cascata infiammatoria e pro trombotica che la Covid innesca a livello dei vasi, anche in soggetti giovani.

Altre analisi sono in fase di pubblicazione, regione Lombardia si sta muovendo anche in questi mesi per vedere se ci sono variazioni tra la prima e la seconda ondata. Sono ricerche in divenire, solo il tempo ci dirà se i risultati sono confermati o meno e se ci saranno complicanze a lungo termine

Nella sua esperienza, in questa seconda ondata, rispetto alla prima, crede ci sia qualcosa di diverso?

È presto per dirlo, sicuramente anche in questa seconda ondata stiamo riscontrando trombosi, quindi questa patologia è tornata, e malgrado tutte le terapie che stanno funzionando, i tassi di mortalità più bassi e il miglioramento della gestione dei pazienti Covid a domicilio, la patologia vascolare è sempre quella. Forse ora, con questo lockdown più soft rispetto al primo, le persone si fanno meno problemi ad andare in ospedale e non si acutizzano a casa, quindi stiamo vedendo meno quello che succedeva nella prima ondata, con le persone che rimanevano in casa per paura e non si recavano al pronto soccorso. Ma è ancora presto per fare delle valutazioni conclusive.

è ancora presto per fare valutazioni definitive e ci vorranno anni prima di avere qualche certezza. di certo sappiamo che questo virus entra dai polmoni ma può arrecare danni a tutto l’organismo. E può lasciare strascichi importanti a seconda della gravità con cui si è manifestato. E in questa lunga coda non risparmia nessuno, né anziani né giovani.

Guarda il video con l’intervista:

Questa intervista è stata pubblicata anche su Medici Oggi, testata online di Spinger Healthcare Italia: https://medicioggi.it/interviste/covid-19-non-e-solo-una-malattia-respiratoria/.

Fonti

  • Bissacco et al, Is there a vascular side of the story? Vascular consequences during COVID19 outbreak in Lombardy, Italy, Journal of Cardiac Surgery, 04 October 2020 – https://doi.org/10.1111/jocs.15069

  • Bellotosta, D. Bissacco et al, Differences in hub and spoke vascular units practice during the novel Coronavirus-19 (COVID -19) outbreak in Lombardy, Italy, The Journal of Cardiovascular Surgery 2020;61(0):000–000 – DOI : 10.23736/S0021-9509.20.11564-7

  • Bellotosta et al, Acute limb ischemia in patients with COVID-19 Pneumonia, J Vasc Surg. 2020 Dec; 72(6): 1864–1872. 2020 Apr 29. doi: 10.1016/j.jvs.2020.04.483

  • Will Stone, Clots, Strokes And Rashes. Is COVID-19 A Disease Of The Blood Vessels?, npr.org – Novembre 2020.

  • Foto copertina by Jasmin Merdan/Getty Images
AMR

Antibiotico-resistenza: la Covid-19 potrebbe peggiorare la situazione?

Nella settimana dedicata all’uso degli antibiotici è giusto porsi questo quesito, che tanto banale non è.

Perché, secondo alcuni studi recenti, gli antibiotici si continuano a dare anche ai pazienti Covid che non hanno infezioni batteriche evidenti e questo potrebbe inasprire l’antibiotico-resistenza già presente a livello globale: secondo l’OMS entro il 2050 questa condizione potrebbe provocare 10 milioni di morti nel mondo.

Dall’inizio della pandemia da Sars-Cov-2 in Europa sono morte circa 250.000 persone. Ma quest’anno, secondo le previsioni, potrebbero perdere la vita nel Vecchio Continente 30.000 persone a causa dell’antibiotico resistenza (Anti Microbial Resistance, AMR). Larry Kerr, della Transatlantic Task Force on Antimicrobial Resistance, ha paragonato l’AMR a tanti piccoli incendi sparsi per l’Europa che rimangono invisibili rispetto alla catastrofe Covid-19, ma i primi non sono meno pericolosi della seconda.

Che cos’è l’antibiotico-resistenza?

Come suggerisce il nome, si tratta della resistenza da parte dei batteri agli antibiotici che dovrebbero distruggerli o perlomeno bloccarli.
La scoperta e l’utilizzo degli antibiotici hanno rivoluzionato il trattamento di molte malattie infettive. Tutti noi, diverse volte nella vita, abbiamo dovuto assumere un antibiotico, un farmaco che può essere di origine naturale (antibiotico in senso stretto) o di sintesi (chemioterapico), e che è in grado di rallentare o fermare la proliferazione dei batteri. L’antibiotico può essere pertanto batteriostatico (vale a dire che blocca la riproduzione del batterio) o battericida quando uccide direttamente il microrganismo.
Negli ultimi anni, il fenomeno dell’antibiotico-resistenza è aumentato notevolmente al punto da dover prendere provvedimenti a livello di sanità pubblica. Se non si riescono a curare le persone con gli antibiotici occorre infatti capire perché e soprattutto trovare una cura alternativa ed efficace.
L‘Italia poi vanta un triste primato: si calcola che nel nostro paese ogni anno siano circa 10 mila le vittime provocate dall’antibiotico-resistenza su 33 mila complessive in Europa. Siamo quindi il paese europeo con il più alto tasso di mortalità.
L’antibiotico-resistenza è causata soprattutto da un abuso degli antibiotici da parte delle persone, negli allevamenti intensivi e negli ospedali.

Come fanno i batteri a diventare resistenti agli antibiotici?

Esistono molti modi tramite i quali batteri possono acquisire una resistenza ad uno o più antibiotici. Uno dei principali si chiama “pressione selettiva”, quell’evento per cui un antibiotico riesce a eliminare parte dei batteri patogeni e quelli buoni della nostra flora intestinale, ma non riesce ad attaccare i batteri patogeni resistenti. Questi, anche se in numero inferiore, una volta che si trovano il campo sgombro dei batteri fatti fuori dall’antibiotico, possono replicarsi indisturbati. I batteri possono diventare resistenti agli antibiotici anche attraverso la trasmissione orizzontale (da un microorganismo all’altro) del materiale genetico. Questo meccanismo può avvenire tramite la trasmissione di plasmidi, piccoli pezzi di DNA batterico che possono essere facilmente trasferiti tra batteri e che possono far produrre enzimi in grado di conferire la resistenza agli antibiotici.

L’AMR in Italia e nel mondo

L’Organizzazione Mondiale della Sanità ha istituito un programma di sorveglianza globale, noto come GLASS (Global Antimicrobical Surveillance system) per monitorare a livello globale l’antibiotico resistenza e quindi la lotta alla sua diffusione. Al programma aderiscono 82 paesi e secondo uno degli ultimi report, ben 66 di questi hanno fornito dati sull’AMR.
Le indicazioni dell’OMS sono state recepite in Italia nel Piano nazionale di contrasto all’antimicrobico-resistenza (PNCAR) 2017-2020 , con obiettivi di sorveglianza, prevenzione, comunicazione, formazione e ricerca volti a contrastare il preoccupante fenomeno. Nel nostro paese, secondo i dati raccolti dall’Istituto Superiore di Sanità, la resistenza agli antibiotici è tra le più alte in Europa.

L’ISS pubblica regolarmente i nuovi dati della sorveglianza nazionale dell’antibiotico-resistenza AR-ISS e quelli della sorveglianza nazionale dedicata alle batteriemie causate da enterobatteri produttori di carbapenemasi (CPE), come le Enterobacteriaceae, famiglie di batteri che producono l’enzima carbapenemasi e per questo non sono più sensibili a una classe di antibiotici di ultima linea, i carbapenemi. Questo significa che l’unica opzione terapeutica utile è rappresentata da altri antibiotici che sono spesso tossici e non sempre efficaci.
Dai due Rapporti emerge che nel 2019 in Italia le percentuali di resistenza alle principali classi di antibiotici per gli 8 patogeni sotto sorveglianza (Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa e Acinetobacter species) si mantengono elevate e talvolta in aumento rispetto agli anni precedenti. Inoltre, gli oltre 2400 casi diagnosticati e segnalati nel 2019 evidenziano la larga diffusione in Italia delle CPE, soprattutto in pazienti ospedalizzati.

AMR e Covid-19, quale correlazione?

Secondo una revisione sistematica pubblicata sulla rivista Clinical Microbiology and Infection , tra i pazienti Covid ospedalizzati quelli che hanno presentato in questi mesi un’infezione batterica sono stati pochi (6,9%) a fronte però di un uso invece molto elevato di antibiotici, che in molti casi sono usati in modo empirico, vale a dire ancora prima di individuare l’infezione batterica. In via preventiva, per intenderci. Sebbene, infatti, gli antibiotici siano inefficaci per il trattamento della COVID-19, vengono prescritti a pazienti con questa infezione per diversi motivi: difficoltà nell’escludere un’infezione batterica in atto, ma anche per evitare un’infezione secondaria batterica durante il decorso della malattia. Guardando i dati di infezioni batteriche provenienti dalle analisi sulle pandemie influenzali, diverse linee guida sostengono in effetti l’uso di antibiotici per i pazienti con COVID-19 più gravi. Tuttavia, questa ipotesi solleva preoccupazioni per l’uso eccessivo di antibiotici e il conseguente danno associato alla resistenza batterica.

A guardare però altre analisi, la situazione sempre essere diversa, almeno in Europa. In un interessante editoriale su Eurosurveillance.org , si racconta come gli studi finora non riportino prove evidenti tra la Covid-19 e un peggioramento dell’antibiotico resistenza. Alcune ricerche, in particolare Germania, Italia e Stati Uniti, hanno riportato focolai o un aumento delle infezioni oppure acquisizione di batteri multiresistenti durante la pandemia COVID-19. Ulteriori studi hanno riportato casi di infezioni fungine invasive resistenti agli antimicrobici in pazienti COVID-19 e un caso di infezione da Aspergillus in un paziente immunocompetente COVID-19. Tuttavia, altri studi dalla Francia e dalla Spagna non hanno mostrato un aumento delle infezioni da batteri multiresistenti, e uno studio italiano ha anche visto una riduzione delle infezioni da Clostridioides difficile nei pazienti ospedalizzati. In una revisione, Fattorini et al. ha scoperto che solo l’1,3% dei 522 pazienti COVID-19 nelle unità di terapia intensiva, e apparentemente nessun paziente COVID-19 in altre unità, ha sviluppato una superinfezione associata a batteri resistenti agli antibiotici.

Benché non vi sia una prova certa tra la Covid-19 e il peggioramento dell’AMR, l’attenzione deve rimanere molto alta. Su Sanità24, l’infettivologo Massimo Andreoni , Ordinario di Malattie Infettive, Direttore UOC Malattie Infettive Tor Vergata e Direttore Scientifico SIMIT – Società Italiana di Malattie Infettive, spiega come i pazienti a maggior rischio di contrarre infezioni nosocomiali, sostenute da batteri multi-resistenti, siano quelli già più vulnerabili alle infezioni polmonari virali come influenza, sindrome respiratoria acuta grave (SARS) e appunto Covid-19.

Le cause

Il problema della resistenza agli antibiotici è originato da cause diverse. Una di queste è sicuramente l’utilizzo non appropriato ( o potremmo chiamarlo abuso) di questi farmaci anche quando non è opportuno prenderli.

Tra le altre cause vi sono:

  • Utilizzo improprio degli antibiotici anche nella veterinaria
  • L’impiego diffuso degli antibiotici in zootecnia e in agricoltura ( soprattutto negli allevamenti intensivi)
  • La diffusione delle infezioni ospedaliere causate da microrganismi antibiotico-resistenti (e il limitato controllo di queste infezioni);
  • Una maggiore diffusione dei ceppi resistenti dovuta a un aumento dei viaggi internazionali e dei flussi migratori.

L’uso continuo degli antibiotici aumenta la “pressione selettiva” di cui abbiamo parlato prima favorendo la moltiplicazione e la diffusione dei batteri resistenti. Esistono anche ceppi di batteri resistenti a più antibiotici. I batteri antibiotico resistenti possono diffondersi tra le persone (ad esempio attraverso colpi di tosse, starnuti o il contatto di superfici contaminate), con la conseguente diffusione di infezioni difficili o addirittura impossibili da trattare.

L’antibiotico-resistenza negli ospedali

I pazienti ospedalizzati hanno una più alta probabilità di ricevere un antibiotico.
In ospedale, l’uso inappropriato di antibiotici si può verificare in diverse situazioni, tra cui:

  • Quando gli antibiotici sono prescritti senza che siano realmente necessari
  • Quando la somministrazione di antibiotici in pazienti critici è ritardata.
  • Quando antibiotici ad ampio spettro sono usati troppo spesso, o quando gli antibiotici a spettro ristretto sono usati in modo scorretto
  • Quando la dose di antibiotici è maggiore o minore di quella appropriata per uno specifico paziente
  • Quando la durata del trattamento antibiotico è troppo breve o troppo lunga.

L’uso prudente di antibiotici può prevenire la comparsa e la selezione di batteri antibioticoresistenti, come il Clostridium difficile, uno dei batteri più pericolosi. Alcune misure come la formazione continua, politiche e linee guida basate sull’evidenza, misure restrittive e consulenze da parte di infettivologi, microbiologi e farmacisti possono aiutare il personale sanitario ad utilizzare gli antibiotici in modo più prudente.

Le possibili soluzioni

Negli ultimi decenni, gli organismi internazionali tra i quali l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), l’Unione Europea (UE) e il Centro Europeo per la Prevenzione e il Controllo delle Malattie (European Centre for Disease Prevention and Control, ECDC) hanno prodotto raccomandazioni e proposto strategie per contenere il fenomeno, riconoscendo l’AMR come una priorità in un ambito sanitario.
Anche se può sembrare una contraddizione, per limitare l’antibiotico resistenza ci vorrebbero nuovi antibiotici, superantibiotici, capaci di limitare questa resistenza. La pipeline di questi prodotti è però abbastanza esile perché non è facile dimostrarne il valore agli enti regolatori e andrebbe rivisto il sistema di valutazione dell’innovatività di questi farmaci.
L’OMS, in occasione dell’Assemblea Mondiale della Sanità (2015), ha adottato il Piano d’Azione Globale (GAP) per contrastare la resistenza antimicrobica fissando cinque obiettivi strategici finalizzati a:

  1. Migliorare la consapevolezza attraverso informazione efficace a operatori sanitari e popolazione
  2. Rafforzare la sorveglianza
  3. Migliorare la prevenzione e il controllo delle infezioni
  4. Ottimizzare l’uso degli antimicrobici nel campo della salute umana e animale
  5.  Sostenere la ricerca e l’ innovazione.

L’Unione Europea, impegnata da molti anni a combattere il fenomeno dell’antibiotico-resistenza, nel 2017 ha messo a punto il nuovo Piano d’azione per contrastare l’antibiotico-resistenza, basato su un approccio “One Health” che considera in modo integrato la salute dell’uomo, degli animali e dell’ambiente.

La gravità e diffusione di questo fenomeno hanno fatto attivare diversi sistemi di sorveglianza, basati sulla raccolta dei dati di laboratorio a livello locale o nazionale. Al fine di poter rendere interpretabili questi dati, nel 2000 è stata creata una rete di sorveglianza europea che nel 2010 è diventata EARS-Net (European Antimicrobial Resisitance Surveillance Network) coordinata dall’ECDC. EARS-Net rappresenta un network di reti nazionali che raccoglie i dati di antibiotico-resistenza di 30 Paesi europei.
In Italia a monitorare l’antibiotico resistenza è l’Istituto Superiore di Sanità (ISS) che coordina un network nazionale di laboratori ospedalieri di microbiologia che hanno come obbiettivo quello di descrivere frequenza e trend di antibiotico-resistenza in un selezionato gruppo di batteri isolati da certe infezioni particolarmente rilevanti (batteri nel sangue o meningiti).

I dati sono disponibili on line sul sito e in un rapporto annuale disponibile sul sito stesso dell’ECDC.

Per approfondire:

“Surveillance Atlas of Infectious Diseases”
“Quarta relazione sui progressi compiuti per l’attuazione del Piano d’azione Europeo “One Health” contro la resistenza antimicrobica”
“Piano d’azione europeo “One Health” contro la resistenza antimicrobica
Rapporti di Sorveglianza Nazionali AR-ISS e CPE
European Antibiotic Awareness Day
World Antibiotic Awareness Week

Fonti

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Telemedicina. E quindi?

La domanda nel titolo non è troppo retorica. A nove mesi dallo scoppio dell’epidemia da coronavirus e dalla scoperta della telemedicina in Italia ( se ne parla da anni, da anni ci sono indicazioni nazionali, ma il sistema sanitario italiano sembra averla scoperta solo da febbraio 2020) a che punto siamo?

Questa è la domanda che mi sono fatta e chi ho rivolto agli esperti del settore, per capire se siamo avanti nell’applicazione come dovremmo essere e come gli eventi contingenti imporrebbero.

Siamo nel pieno della seconda ondata di covid-19, sono passati nove mesi dall’inizio della pandemia, medici, esperti, analisti, ministri si sono riempiti la bocca di telemedicina e dell’importanza di attivarla quanto prima, per fronteggiare non tanto la normale gestione dei pazienti (si spera di arrivare a fare anche questo) ma almeno quella dell’emergenza sanitaria, con pazienti Covid e non Covid a casa, i primi che necessitano un monitoraggio costante per capire l’evoluzione della patologia e i secondi, soprattutto pazienti cronici di altre malattie, che hanno bisogno di fare esami, ma negli ospedali al momento non ci possono andare, perché i nosocomi italiani sono stati fagocitati dal coronavirus.

Quindi, come siamo messi? Siamo messi, come il nostro Paese da sempre ci ha abituato, che abbiamo le leggi, ma non abbiamo operatività. Le Regioni, a onor del vero, in questi mesi hanno legiferato per introdurre la telemedicina nelle visite specialistiche, in accordo  con le Linee di indirizzo nazionali della Telemedicina operative dal 2014, con il documento Erogazione delle prestazioni di specialistica ambulatoriale a distanza emanato quest’estate dalla conferenza Stato Regioni e con le importanti Indicazioni ad interim per servizi assistenziali di telemedicina durante l’emergenza sanitaria COVID-19 emanato dall’Istituto Superiore di sanità già ad aprile di quest’anno.

Insomma, la cornice normativa è ampia ed esaustiva. Occorre solo tirarsi su le maniche e lavorare. E si può iniziare anche utilizzando quello che esiste, senza inventarci percorsi nuovi o comprando nuovi software.  Lo abbiamo ribadito tante volte. Eppure.

Eppure la telemedicina parte a singhiozzo, alcune Regioni hanno piattaforme proprie, altre non le hanno e  ogni Asl si arrangia come può. In tutto questo, i medici di famiglia (che sono collaboratori esterni, non sono dipendenti del SSN) non stanno ottenendo il supporto tanto annunciato in questi mesi. E da soli, non ce la fanno.

Che cosa si può fare? La risposta più semplice di solito è quella più giusta

Senza scomodare le teoria di Guglielmo da Occam,  oggi per fare telemedicina non c’è bisogno di software complicati e piattaforme di tendenza. Bastano cose semplici. Ma, e il ma è dovuto, non parliamo sempre e solo di telefono e WhatsApp. Lo scorso marzo usare solo il telefono poteva avere senso, a ottobre ha un po’ meno senso e se sarà ancora così il prossimo anno significa che la Storia non ha insegnato abbastanza.

Sul fronte della medicina specialistica, anche se le Regioni hanno legiferato, sul piano operativo si vede ancora poco e a macchia di leopardo. Non essendoci un’imposizione dall’alto, un’obbligatorietà fattuale a usare la telemedicina, la sua implementazione è molto variabile e dipende ora dalla lungimiranza di un direttore generale, ora dalla disponibilità di fondi

Un giovane Sergio Pillon a colloquio con due premi nobel: Renato Dulbecco e Rita Levi Montalcini. Si parlava di telemedicina. Dal quel pc enorme che vedete in foto si facevano televisite e teleconsulti dal Polo Sud (Base Italiana in Antartide)

, ora dalla corrispondenza di amorosi sensi tra direttori di struttura e medici. Ma anche in questo limbo dantesco, anche se si ha solo skype e un’email aziendale, qualcosa il medico può iniziare a fare. Con tutti gli accorgimenti e le precauzioni del caso, si intende.

Per Sergio Pillon, medico angiologo, tra gli autori delle linee guida Nazionali sulla telemedicina, direttore Medico del C.I.R.M. (Centro Internazionale Radio Medico),consulente esterno dell’Istituto Superiore di Sanità e componente della European Public Health Alliance, la telemedicina si può fare a partire da quello che un medico ha sulla propria scrivania, in attesa ovviamente di avere app e software più completi.

  “Il sistema Sanitario inglese – commenta Pillon- usa Mincrosoft Teams per fare le televisite. Qui da noi piattaforme come queste potremmo comunque usarle per comunicare con i pazienti, senza scambiare referti o altri dati sensibili. Se occorre scambiare dati di questo tipo, il paziente può mandarli all’email del medico, quella aziendale dell’ospedale dove lavora. Tutto questo nell’attesa di avere piattaforme certificate e integrate che permettano sia di interagire a video sia di scambiarsi informazioni mediche in totale sicurezza”.

Pillon lavora all’ospedale San Camillo di Roma. Nei giorni scorsi ha avuto il piacere di auto prescriversi una televisita cardiologica di controllo. E la gioia, per chi come lui lavora a questo da tutta una vita, è stata immensa:

 

Al momento queste visite sono prescrivibili dagli specialisti. “Ogni azienda sanitaria si sta attrezzando – commeta l’esperto –  ad esempio la Angiologia dell’ospedale “Pertini” ha attivato le televisite, al “San Camillo” le stiamo attivando, e  certamente anche altre ASL del Lazio.

Il punto è che adesso, dopo che le Regioni hanno deliberato per attuare la televisita in ambito ospedaliero, la palla dovrebbe passare ai direttori generali delle strutture sanitarie pubbliche: basterebbe fare almeno il 10% delle visite a distanza per limitare le liste d’attesa. S. Pillon

Monitorare i parametri con un selfie

E nella speranza che arrivi in fretta una piattaforma almeno regionale, Pillon ha contribuito a realizzare una app che, quando sarà implementata, potrà aiutare medici, soprattutto quelli di famiglia, a monitorare i pazienti Covid in isolamento domiciliare. Insiema all’azienda SDG Group, Pillon ha partecipato al bando di «Innova Italia» lanciato dall’Agenzia per l’Italia Digitale, proponendo la app DocDot, un’applicazione mobile che consente al medico di monitorare a distanza le condizioni di un paziente, mettendo in sicurezza entrambi. Questa app  è stata indicata dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (World Health Organization) come una delle soluzioni di Digital Health più innovative su scala globale. Nell’iniziativa sono stati coinvolti il Ministero della Salute e dell’Innovazione e la Federazione dei Medici di Medicina Generale (FIMMG). Oggi l’app ha terminato la fase di sperimentazione e si sta lavorando per implementarla con l’obbiettivo di curare i pazienti Covid a domicilio ed evitare quanto successo durante la prima ondata, con centinaia di persone abbandonate in casa senza nessun tipo di assistenza. Funziona in modo semplice: è un’app di Televisita e Telemonitoraggio che tramite l’analisi del volto riesce a rilevare diversi parametri e sintomi:

  • Frequenza respiratoria
  • Saturazione di ossigeno
  • Frequenza cardiaca
  • Variabilità del battito Cardiaco (HRV)

Non richiede wearable di alcun tipo, basta uno smartphone. Le misure che monitora, assieme all’evidenziazione di altri sintomi – febbre, tosse, mal di gola – sono di fondamentale aiuto  agli operatori sanitari per decidere se un paziente necessita di una visita, di una prescrizione, di monitoraggi più frequenti, riducendo nel contempo il rischio di esposizione degli operatori sanitari.

Non basta Skype…

Non tutti però sono concordi sull’utilizzo così libero di piattaforme commerciali per visitare i pazienti. Per Massimo Mangia, editore di salutedigitale.blog, specialista della salute digitale con oltre 30 anni di esperienza come consulente strategico di aziende sanitarie e imprese del settore, la situazione della telemedicina tra i medici di famiglia è preoccupante: “Da alcuni sondaggi che ho svolto in questi mesi – racconta – emerge come siano davvero pochi i medici di medicina generale attrezzati per fare visite a distanza. La maggior parte continua a usare il telefono per comunicare con i pazienti. Ci sono tante iniziative locali, ad esempio la SIMG nelle Marche ha attivato una app avanzata con il rilevamento biometrico dei dati. Ma ad essere sincero, in generale, non ho assistito a una grande reattività da parte dei medici di medicina generale”.

Uno degli aspetti più complessi è quello di integrare questo ambulatorio virtuale con la relativa rendicontazione delle visite, conferma delle prenotazioni, etc… le piattaforme oggi esistenti sono un po’ dei monoliti, alcune semplici altri più complesse che integrano fatturazione e rendicontazione. Il Gruppo San Donato, e nello specifico l’Ospedale San Raffaele, ha attivato ad esempio una piattaforma di telemedicina che gestisce tutto, dalla visita alla fatturazione (https://ospedalesanraffaele.welcomedicine.it/). Ma in generale, sono tutte piattaforme a blocchi e occorre capire come integrarle nel Sistema Sanitario Nazionale.

A mio avviso non basta Microsoft Teams per fare una televisita e l’email aziendale non soddisfa tutti i requisiti del GDPR in materia di s di dati personali. M.Mangia

“Ci si arrangia con quello che si ha – sottolinea Mangia – ma stiamo attenti a non fare errori che potrebbero compromettere i timidi risultati raggiunti fino ad oggi. I problemi che oggi affronta la sanità italiana sono soprattutto problemi di risorse, non ci sono abbastanza medici. I medici di famiglia potrebbero aiutare nella gestione dei pazienti cronici, ma in questo dovrebbero essere supportati dai medici specialisti. E per farlo il teleconsulto è lo strumento ideale: se lo specialista non può recarsi dal medico di medicina generale può collegarsi e gestire insieme a lui la presa in carico del paziente. Alcuni esami, ad esempio, anziché farli in ospedale si potrebbero fare dal medico di famiglia, ma questo ultimo deve essere formato e assistito dal collega specialista”.

Per Massimo Mangia le Case della Salute non hanno molto senso, sono una duplicazione in scala degli ospedali. La risposta è “dematerializzare” la presenza, in un certo senso, dei medici specializzati laddove questa non sia fondamentale, ma coadiuvante al lavoro del medico di famiglia. Un medico generale più competente e con la consultazione dello specialista potrebbe stabilire chi deve andare davvero dallo specialista e a chi invece non serve. E aiutare a snellire le liste d’attesa negli ospedali, che tra l’altro in questo momento non sono praticabili.

Usiamo quello che abbiamo. Che non è poco

Ma visto che oggi occorre partire con quella che si ha, si può fare nel modo più sicuro possibile seguendo ad esempio le indicazioni del progetto Governo dei Dati Sanitari , un’iniziativa di diffusione in open source di strumenti e protocolli per migliorare la gestione dei dati e attuare la telemedicina in tempi brevi. Si tratta di un progetto supportato, tra gli altri,  dal Ministero della Salute, l’Università La Sapienza di Roma, l’Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma. Secondo quanto si legge sul sito, la strategia migliore, attuabile nell’arco di pochi giorni, si può identificare nell’adozione di strumenti telematici di uso comune in un quadro di procedure organiche che siano in grado di:

  • riprodurre con strumenti telematici i processi già in essere, senza richiedere variazioni organizzative;
  • assicurare l’operatività secondo criteri tecnici ed organizzativi conformi al GDPR;
  • rendere tracciabili le attività effettuate, per la sicurezza del paziente e la rendicontazione a fini amministrativi.

Su questi presupposti, il Governo dei Dati Sanitari ha già posto in essere iniziative interessanti, come il “Manuale per le televisite oncologiche di controllo e per le telesedute di sostegno psicologico”, per supportare un ambulatorio oncologico che eroghi televisite e telesedute di sostegno a pazienti fragili, affetti da patologie croniche o di lungo periodo. La collaborazione si sta ampliando con il contributo di altre organizzazioni sanitarie, per declinare i manuali realizzati alle esigenze di altri contesti organizzativi e patologie, e per definire i possibili scenari per attuare secondo gli stessi criteri,  altre soluzioni di telemedicina (teleconsulto, telecollaborazione, telemonitoraggio, etc.).

In un articolo intitolato in modo emblematico, “Telemedicina subito!”, pubblicato su Progettare per la Sanità, scritto da Fabrizio Massimo Ferrara e altri collaboratori, si afferma come per ottenere delle soluzioni rapide e utilizzabili nei contesti esistenti la strategia migliore sia quella di partire “dal basso”.

Vale a dire analizzando i processi esistenti sotto il profilo sanitario organizzativo e amministrativo e definendo come gli stessi processi possano essere eseguiti in tutte le fasi, anche a distanza, continuando a fare uso delle strutture organizzative e degli strumenti informatici (cartelle cliniche, CUP, etc). La piattaforma di comunicazione diventa quindi solo lo strumento tecnologico di abilitazione all’interazione con il paziente senza cambiare lo scenario (tecnico e organizzativo) esistente.

Seguendo questo approccio, sono molte le piattaforme commerciali già diffuse sul mercato che assicurano le necessarie garanzie di sicurezza e che possono essere utilizzate con il vantaggio di non richiedere tempi per l’installazione e la formazione degli utenti (in particolar modo i pazienti) oltre che di presentare i costi molto ridotti, se non addirittura nulli.

E’ necessario però che l’utilizzo di questi strumenti sia formalizzato e strutturato in un quadro organico che permetta l’integrazione nei processi clinico assistenziali esistenti, senza richiedere significative variazioni organizzative, senza determinare ulteriori frammentazioni dei dati necessari alla cura del paziente fra archivi e cloud  distinti, proprietari e non connessi e che assicuri la protezione dei dati personali secondo quanto previsto dal GDPR. F.M. Ferrara

Durante l’emergenza sanitaria è stata avviata una collaborazione volontaria fra ALTEMS (Alta Scuola Economia e Management della Sanità dell’Università Cattolica di Roma) e alcune aziende sanitarie per definire dei manuali operativi dettagliati secondo i quali erogare prestazioni in telemedicina facendo uso di piattaforme di comunicazione disponibili. Alla fine di giugno sono stati coinvolti oltre 250 pazienti a cui sono state erogate in tutto 1100 prestazioni per diverse patologie e in diversi setting assistenziali, compresa la tele assistenza domiciliare con la guida e il supporto al caregiver. Le comunicazioni con i pazienti si sono basate su collegamenti con smartphone, tramite rete telefonica e senza disponibilità di collegamenti cablati. Nonostante questi limiti tecnologici, la qualità dell’interazione è stata valutata bassa sono nel 3% dei casi. L’età dei pazienti è molto diversificata da meno di 10 anni a oltre 80. Tutti hanno espresso il loro gradimento per la prestazione erogata in telemedicina.

Un elemento interessante, tra gli altri, è il tempo che occorre per effettuare una visita a distanza. Dalle registrazioni effettuate risulta come il tempo per la visita sia lo stesso di quello  impiegato nella visita in presenza, con la differenza però che nella televisita non si perde tempo a sanificare gli ambienti o a prendere autobus o mezzi privati per andare in ospedale. Una quarantina di minuti risparmiati (come minimo). Entro la fine di quest’anno, a causa delle disposizioni che limitano il numero di accessi agli ospedali e impongono momenti dedicati alla pulizia e sanificazione degli ambienti dopo ogni visita, i tempi di attesa per le visite potrebbero triplicare.

Le app usate per le televisite sono dispositivi medici?

È la domanda delle domande. E con il Regolamento per i Dispositivi Medici che sarà operativo da maggio 2021 c’è poco da scherzare e ancor meno tempo da perdere. Secondo quanto ha scritto l’avvocato Silvia Stefanelli, specializzata in salute digitale, in questo articolo su AboutPharma,  questo regolamento spiega che il software può essere definito medico quando:

  1. controlla direttamente un dispositivo medico (hardware) (ad es. un software per il trattamento radioterapico),
  2. fornisce informazioni decisionali mediche immediate (ad es. un software per la misurazione del glucosio nel sangue),
  3. fornisce supporto agli operatori sanitari (ad es. un software di interpretazione Ecg sulla base del quale il medico decide diagnosi e terapia).

Per fare alcuni esempi, l’articolo afferma che il software di “ricerca di immagini che supportano un’ipotesi clinica relativa alla diagnosi o all’evoluzione della terapia” oppure il “software che amplifica localmente il contrasto della scoperta su una visualizzazione dell’immagine in modo che serva da supporto decisionale o suggerisca un’azione da intraprendere da parte del medico” deve essere considerato dispositivo medico (o meglio di “accessorio di dm”)  proprio in ragione delle funzione di supporto medico alla decisone del sanitario.

La linea di demarcazione tra dm e non dm appare quindi molto labile ed un ruolo cardine sotto questo profilo sarà giocato dalla destinazione d’uso assegnata dal fabbricante, dalla indicazione d’uso (Allegato I punto 23) e dalle dichiarazioni nel materiale  ai sensi dell’art. 7 del Regolamento.

 

Per concludere, questo virus non perdona ma neanche la Storia lo fa se si continuano a commettere gli stessi errori e non si colgono le occasioni giuste per cambiare le cose.

Come ha detto Papa Francesco, «Peggio di questa crisi c’è solo il dramma di sprecarla …».

influenza e cuore

Influenza e rischio cardiovascolare: una correlazione nota da tempo, il vaccino può aiutare

L’influenza è un’infezione virale delle vie respiratorie che causa notoriamente febbre, mal di gola, secrezione nasale, tosse, dolori muscolari, cefalea. Pur avendo sintomi simili, Covid-19 e influenza sono causati da virus diversi, e hanno periodi di incubazione e tassi di mortalità differenti[i].

Secondo il Centro Europeo per il controllo delle Malattie, ogni anno in Europa si verificano oltre 40,000 decessi dovuti all’influenza (di cui 8000 in Italia). Il 90% di questi riguardano persone con età superiore a 65 anni e, nella maggior parte dei casi, affette da patologie croniche, come le malattie cardiovascolari, il diabete mellito, le malattie immunitarie o respiratorie[ii].

Influenza: non solo febbre e mal di gola

Ma oltre a causare i sintomi tipici delle infezioni respiratorie, l’influenza può causare anche problemi cardiovascolari, come l’infarto miocardico, una delle prime cause di morte al mondo dovuta al mancato afflusso di sangue al cuore[iii]. Diversi studi hanno evidenziato l’insorgenza di infarto a distanza di una settimana dall’evento influenzale[iv], ma benché questa correlazione sia nota fin dai primi decenni del secolo scorso, ancora oggi c’è poca consapevolezza tra la popolazione. Uno dei modi per prevenire questo rischio è quello di vaccinarsi contro l’influenza: a settembre dovrebbero partire le vaccinazioni antinfluenzali e quest’anno è ancora più importante sottoporvisi non solo per proteggersi dall’influenza, ma anche per distinguere meglio l’infezione influenzale da quella da Covid-19, per la quale al momento non esiste un vaccino.

Perché l’influenza causa l’infarto miocardico?

Le malattie cardiovascolari in Italia sono responsabili del 44% di tutti i decessi e sono la principale causa di morte nel nostro Paese[v]. Le complicanze che portano al decesso sono spesso dovute ad altre condizioni concomitanti che causano un peggioramento clinico, come l’influenza.

Benché ancora non sia del tutto chiaro il meccanismo per cui questa infezione causi l’infarto, è noto che il virus dell’influenza ha uno spiccato tropismo vascolare (è molto presente nei vasi sanguigni) e ha un ruolo nel processo di aterosclerosi (il deterioramento delle pareti delle arterie) che può provocare tachicardia, vasocostrizione e, appunto, l’infarto.

Fin dal 1930 è stata notata una correlazione temporale (da 3 giorni fino ad un anno) fra patologie infettive delle vie respiratorie, in particolare l’influenza e le infezioni da batterio pneumococco, e un aumento del numero di ricoveri per eventi cardiovascolari come sindromi coronariche acute, infarto miocardico e scompenso cardiacoii.

E il rischio riguarda anche chi non ha mai avuto problemi cardiovascolari. In uno studio del 2018 condotto dalla London School of Hygiene and Tropical Medicine, sono stati analizzati gli accessi in ospedale per infarto miocardico tra il 2004 e il 2014 in Scozia, estrapolando solo i soggetti (età media 68 anni) che non avevano avuto infarto nei dieci anni precedenti al periodo di analisi. Questi dati sono poi stati incrociati con quelli di laboratorio per individuare chi, tra questi soggetti, avesse avuto l’influenza nello stesso periodo dell’infarto. La ricerca ha dimostrato che il rischio per infarto acuto del miocardio è 10 volte maggiore in seguito ad un episodio influenzale confermato e ha riscontrato un aumento sostanziale dei tassi di infarto miocardico nella settimana successiva all’infezione[vi].

Il ruolo della prevenzione

La vaccinazione antinfluenzale è un modo efficace per prevenire l’influenza e le sue complicazioni, tra cui l’infarto miocardico.

In Italia uno degli obiettivi principali del Ministero della Salute è quello di aumentare l’adesione alle vaccinazioni nella popolazione generale. Con la circolare Prevenzione e controllo dell’influenza: raccomandazioni per la stagione 2020-2021, il Ministero intende offrire gratuitamente il vaccino nelle fasce più a rischio (tra cui i pazienti cardiopatici), con lo scopo di raggiungere una copertura tra il 75% e il 95%[vii]. Nonostante gli sforzi, il numero di persone che si sottopongono ai vaccini rimane inadeguatoii.

Questo benché vi siano forti evidenze scientifiche a supporto del valore protettivo del vaccino nel rischio cardiovascolare: in una metanalisi che ha incluso 6,735 pazienti con coronaropatia nel 36.2% dei casi (età media 67 anni) sottoposti ad un follow-up di quasi 8 anni, è stato dimostrato come il vaccino antinfluenzale riduca complessivamente il rischio di eventi cardiovascolari del 36%, con un beneficio ancora più significativo nei pazienti con storia recente di sindromi coronariche acuteii.

Il legame tra influenza e rischio cardiovascolare è stato riconosciuto anche dall’Organizzazione Mondiale della Sanità che nel nuovo piano Global Influenza Strategy 2019-2030 riconosce il valore della prevenzione dell’influenza come arma primaria per combattere le maggiori sfide di salute globali[viii].

 

Foto by silviarita da Pixabay

Fonti

  • [i] Coronavirus disease 2019 (COVID-19) Situation Report – 46, World Health Organization – https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/situation-reports/20200306-sitrep-46-covid-19.pdf?sfvrsn=96b04adf_2
  • [ii]  I vantaggi della vaccinazione antinfluenzale nel paziente cardiopatico e diabetico, Documento di consenso Società Italiana per la Prevenzione Cardiovascolare SIPREC, Società Italiana di Medicina Interna SIMI, Società Italiana di Igiene Medicina Preventiva e Sanità Pubblica SItI
  • [iii] Acute Myocardial Infarction, Oren J. Mechanic et al,  StatPearls Publishing; 2020 Jan, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459269/
  • [iv] Jeffrey C. Kwong et al, Acute Myocardial Infarction after Laboratory-Confirmed Influenza Infection, N Engl J Med 2018;378:345-53.
  • DOI: 10.1056/NEJMoa1702090
  • [v] https://www.epicentro.iss.it/cardiovascolare/
  • [vi] Warren-Gash C, Blackburn R, Whitaker H, et al. Laboratory-confirmed respiratory infections as triggers for acute myocardial infarction and stroke: a self-controlled case series analysis of national linked datasets from Scotland. Eur Respir J 2018; 51: 1701794 [https://doi.org/10.1183/
  • 13993003.01794-2017].
  • [vii] Prevenzione e controllo dell’influenza: raccomandazioni per la stagione 2020-2021, Ministero della Salute , https://www.trovanorme.salute.gov.it/norme/renderNormsanPdf?anno=2020&codLeg=74451&parte=1%20&serie=null
  • [viii] Influenza e rischio cardiovascolare, Newsletter Società Italiana per la Prevenzione Cardiovascolare SIPREC, vol.2
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La corsa al vaccino per il Covid-19 servirà davvero?

Vi siete mai chiesti perché ogni anno, anche più di una volta nella stessa stagione, vi prendete il raffreddore? Sì, quella fastidiosa infezione virale causata anche dai coronavirus che vi fa colare il naso, vi causa spossatezza e in alcuni casi febbre, tosse e mal di gola. Che somiglia tanto all’influenza ma con cui non va confusa, perché i virus del raffreddore appartengono a famiglie diverse.

Ve lo prendete con cadenza annuale o pluriannuale perché il coronavirus causa una bassa risposta immunitaria, debole e breve e perché, anche se di poco, muta. Muta quel minimo che però impedisce ai vostri anticorpi di combatterlo in modo efficace, se non per un breve periodo di tempo.

Il vaccino per il raffreddore

Vi siete mai chiesti perché non esiste un vaccino per il raffreddore? Perché la risposta immunitaria che fornisce è troppo bassa e dura troppo poco e perché l’infame virus muta.

Ma finché si tratta di un raffreddore, uno si mette il cuore in pace, passa qualche giorno a letto con paracetamolo o acido acetilsalicilico e aspetta che passi.

Quando invece il coronavirus diventa più virulento e aggressivo, e oltre a febbre e naso colante causa polmoniti interstiziali, in alcuni casi fatali, abbiamo di fronte un nemico infame. Sars-Cov2 è causato da un coronavirus particolarmente virulento, ma che conserva le caratteristiche basilari di tutti i coronavirus. Come può quindi un vaccino essere efficace nel lungo periodo?

La corsa ai vaccini a cui stiamo assistendo tutti, che ricorda un po’ la corsa a conquistare lo Spazio durante la Guerra Fredda ( e infatti il vaccino appena annunciato da Putin è stato chiamato, non a caso, Sputnik) sa tanto di corsa politica ed economica, e meno di corsa a salvare vite umane.

Sul fatto che avere un vaccino sia meglio di non avere nulla siamo tutti d’accordo. Sul fatto che con il vaccino siamo tutti al sicuro invece io mi permetto qualche dubbio. Perché il coronavirus non è gestibile e controllabile come il virus del morbillo, che causa una risposta immunitaria molto più forte e duratura nel tempo. Il coronavirus è una brutta bestia che dovremo imparare a sconfiggere non solo con i vaccini, ma anche con terapie antivirali, antiinfiammatoria, immunomodulanti, cortisoniche e tutto l’armamentario farmaceutico che può venirci utile.

Vaccini, fasi tre velocizzate, human challenge trials e altre meraviglie

Anche se oggi fosse approvato un vaccino, dopo le tre fasi di sperimentazioni, ci vorrebbero almeno 6 mesi di continue valutazioni per testarne la reale efficacia nel tempo. Putin ha appena annunciato il termine della fase tre del suo vaccino Sputnik e ha detto che a settembre (quindi neanche un mese dopo) partirà con la somministrazione agli operatori sanitari. Al di là della forzatura e dei tempi bruciati, c’è il serio rischio non solo che la terapia non funzioni ma che possa essere anche più dannosa del virus stesso. Il tempo è fattore determinante del successo di qualsiasi sperimentazione. Accorciarlo non serve: si gioca a dadi con la fortuna, non si fa scienza. E l’etica della ricerca e il rispetto dei pazienti che si sottopongono a questa cura passano in secondo piano. L’importante è avercela fatta per primi.

Ma oltre al lancio dello Sputnik (nelle vene, questa volta) stiamo assistendo anche al tentativo di testare sulle persone i vaccini allo studio, facendole volontariamente infettare dal virus Covid-19. Al momento, infatti, nelle sperimentazioni ordinarie l’efficacia di un vaccino si misura solo valutando la risposta immunitaria che genera, in termini di qualità, quantità e durata degli anticorpi. Non si testa la cura esponendo il paziente al virus. Non sarebbe etico, giusto?

Però valutare l’efficacia di un vaccino misurando solo la risposta immunitaria non assicura una garanzia sull’efficacia contro il virus reale, anche perché il vaccino di solito (come nel caso del Covid-19) è realizzato con un agente virale che mima, somiglia, si avvicina al virus che si vuole colpire ma non è l’esatta copia. Per cui la certezza dell’efficacia si ha solo nel momento in cui il paziente dovesse contagiarsi davvero.

Ma esiste una forma di sperimentazione diretta sull’uomo, lo Human Challenge Trial, che invece consente, entro certi limiti legali, di esporre i pazienti volontari vaccinati direttamente al virus. Un centinaio di esperti ha scritto una lettera allo US National Institutes of Health chiedendo di iniziare queste sperimentazioni. E l’organizzazione 1 Day Sooner ha lanciato una campagna di reclutamento di volontari in tutto il mondo: al momento ci sono 33.000 volontari di circa 148 paesi.

Questa sperimentazione è stata già fatta in passato? Sì, per tifo, colera e altri…ma in quei casi era disponibile una cura nel caso in cui i volontari si fossero ammalati. Qui invece la cura definitiva non c’è.

Vaccino per il morbillo e vaccino per il raffreddore, che differenza c’è?

La differenza è soprattutto una: il vaccino per il morbillo (che oggi si somministra insieme a quello per la parotite e la rosolia) è fatto con un virus vivente, reso inoffensivo. I vaccini invece a cui si sta lavorando per il Covid-19 sono di tre tipi (RNA, DNA e proteico) e sintetizzati tutti in laboratorio. Per avere un vaccino efficace occorre che sia il più possibile simile a quello reale: nel morbillo si usa lo stesso virus, depotenziandolo, nel Covid-19 si usa un virus fatto in laboratorio: per forza di cose il primo è più efficace del secondo perché più simile al nemico che si vuole sconfiggere. Detto questo, il virus del morbillo genera una risposta immunitaria molto più forte e duratura nel tempo rispetto al coronavirus, come hanno dimostrato recenti ricerche scientifiche secondo cui gli anticorpi del Covid-19 iniziano a calare dopo tre mesi dall’infezione.  In estrema sintesi: se già il virus originale genera una risposta immunitaria debole, come si può pensare che il vaccino, che lo emula, sia più efficace?

Il vantaggio delle terapie

Il Dottor Alberto Enrico Maraolo

Ecco perché, oltre alla corsa per i vaccini, occorre continuare a correre per trovare terapie efficaci che possano aiutare a ridurre l’infezione, l’ospedalizzazione e quindi la contagiosità del virus: “Le terapie antivirali sono quelle che possono avere un impatto sociale più rilevante – ha spiegato Alberto Enrico Maraolo, infettivologo e dirigente medico dell’Ospedale Codugno di Napoli – rispetto alle altre perché diminuiscono il tempo delle ospedalizzazioni e il cosiddetto shedding virale, la contagiosità”. Al momento l’unico antivirale approvato per curare il Covid-19 anche in casa nostra è il Remdesivir, già usato contro il virus Ebola. Questo antivirale è tanto subdolo quanto il virus che punta e distruggere, per questo funziona. Molti virus, come il Covid-19, codificano le loro informazioni genetiche utilizzando un genoma a RNA. Mi sono fatta spiegare dal dottor Maraolo come agisce il Remdesivir.

L’RNA (o acido ribonucleico) è una molecola che regola l’espressione e la decodificazione dei geni. È assemblato come una catena di nucleotidi, brutto nome per indicare le basi azotate, gli elementi di queste catene, senza le quali si spezzano o terminano e le molecole non si possono più replicare. Un vero peccato. Oppure un miracolo nel caso in cui a interrompersi siano le molecole RNA del virus. “Il Remdesivir infatti agisce come una base azotata – chiarisce Maraolo –  ma non lo è veramente. Viene inglobato dalla molecola di RNA che pensa sia un vero nucleotide e invece, come un cavallo di troia, il Remdesivir si inserisce in questa catena e, non essendo una vera base azotata, impedisce la replicazione naturale del virus”.

Ma la lotta non finisce qui. Il Covid-19 è l’infame tra gli infami, perché mentre la maggior parte dei virus a RNA non ha meccanismi che consentono di intercettare basi azotate anomale, lui invece ha questo optional, una sorta di correttore di bozze interno che intercetta i nucleotidi difettosi e li elimina prima che facciano danni. “Ma il Remdesivir riesce a camuffarsi – rassicura l’infettivologo – perché dopo di lui continua a far esprimere le altre basi azotate vere, così il correttore di bozze non si accorge subito dell’anomalia, la catena non è interrotta, pensa che vada tutto bene e in realtà tutto si ferma, la replicazione non è più possibile perché la base azotata finta del Remdesivir blocca il processo di replicazione”. Il virus così finisce il suo viaggio.

Descritto così il processo sembra quasi divertente. “In realtà questo farmaco al momento ha mostrato risultati promettenti solo nei soggetti gravi (con polmoniti e sottoposti a ossigenazione) – sottolinea Maraolo – mentre nei pazienti con sintomi lievi non ha dimostrato un’efficacia statisticamente rilevante. Inoltre, questo farmaco può essere somministrato solo per via endovenosa, per dieci giorni circa. L’ideale sarebbe arrivare a una terapia utile a rallentare, se non fermare, la progressione del virus anche nei soggetti con sintomi lievi, in questo modo si bloccherebbe la contagiosità prima di arrivare a un peggioramento dei sintomi e il soggetto, dopo aver assunto il farmaco, potrebbe uscire di casa in breve tempo, senza sottostare a lunghe quarantene”.

Nel mondo si stanno studiando anche cortisonici come il desametasone o immunomodulanti come il Tocilizumab, ma servono ulteriori dati per dimostrare l’efficacia di queste terapie.

Mentre i paesi sgomitano per trovare il vaccino, ci auguriamo che lavorino altrettanto alacremente per trovare cure efficaci e sicure, su cui poter contare indipendentemente dai vaccini che possono aiutare ma, come abbiamo visto, nel caso del coronavirus possono avere un’efficacia limitata.

L’autunno è alle porte, i focolai aumentano in tutto il mondo e anche nel nostro paese. Al momento è tutto sotto controllo ma con l’abbassamento delle temperature la situazione potrebbe peggiorare.

 

[1] https://www-bbc-com.cdn.ampproject.org/c/s/www.bbc.com/news/amp/health-53426367

[2] https://1daysooner.org/

[3] https://www.nature.com/articles/s41591-020-0965-6

Businessman hands using cell phone with laptop at office desk.

Smartworking: attenzione alla postura e al tempo passato seduti nella stessa posizione

Ore, anzi giornate intere passate seduti. A lavorare, a guardare la televisione, a leggere. A passare in qualche modo il tempo fra le quattro mura entro cui siamo stati chiusi per due mesi.
Ma tutte queste ore passate seduti potrebbe aver peggiorato la salute della nostra schiena e delle nostre articolazioni e potrebbe avere ripercussioni importanti su tutto l’organismo.
Per fortuna, bastano buone abitudini ed un regolare esercizio fisico per farci stare meglio. Anche perché lavorare da casa in modalità smartworking potrebbe diventare la regola per milioni di italiani. Come affrontare quindi questa nuova stagione lavorativa?
Ne ho parlato con Davide Pelella, fisioterapista specializzato in riabilitazione sportiva che lavora per la squadra di calcio Inter e collabora con la Power Volley di Milano.

Davide Pelella

In questi mesi in cui le persone sono state costrette a lavorare da casa, quali sono stati i disturbi maggiormente riscontrati?

Sicuramente il mal di schiena è stato uno dei disturbi più diffusi. Ho ricevuto diverse chiamate per un supporto anche semplicemente telefonico su come affrontare la problematica.
Doversi “inventare” una postazione di lavoro non proprio ergonomica è stato sicuramente il problema principale. Inoltre, in una città come Milano dove le persone vivono tendenzialmente in appartamenti piccoli o condividono camere, non sempre è facile organizzarsi al meglio.

Visto che lo smartworking diventerà una modalità di lavoro diffusa, che consigli può dare a chi passa molte ore seduto?

Quasi tutti i miei pazienti hanno “incolpato” la sedia come la causa principale dei loro malesseri muscolo-scheletrici. Addirittura un paziente mi ha riferito di aver chiesto il permesso al capo di andare in ufficio a prendere la sua sedia personale. Tendenzialmente, dopo le prime settimane di adattamento, la maggior parte di coloro che hanno lavorato in smartworking hanno investito qualche centinaia di euro per comprare una sedia nuova.

Consideriamo che impiegati e manager trascorrono più di 8 ore seduti ad una scrivania, con una pausa caffè e una pausa pranzo nel migliore dei casi fatta al bar o al ristorante. E il corpo organizza la sua postura e la sua efficienza in funzione dell’ambiente circostante. Passare da una sedia da ufficio ormai quasi su misura ad una classica sedia da cucina o addirittura un divano o un letto richiede sicuramente un adattamento al corpo.

La postura non causa il mal di schiena, bensì sono le posizioni prolungate nel tempo che possono creare dolori e fastidi.
I consigli che mi sento di dare, quindi, sono soprattutto questi:

  • Alzarsi frequentemente

  • Non assumere posizioni che all’apparenza possono sembrare comode ma che in realtà non lo sono

  • Fare attenzione alla posizione della testa, troppo spesso protratta in avanti.

Ci sono due immagini che ci saltano in mente se pensiamo a due persone che lavorano al pc: la prima è quella negativa, di una persona con la testa spinta in avanti, le spalle arrotondate, in posizione di rotazione interna, schiena curva quasi come se non avesse spina dorsale; la seconda immagine è quella positiva, della persona dritta, con lo sguardo dritto e la testa che va verso l’alto più che in avanti.

Ecco, la verità sta nel mezzo.

Se si continua a rimanere seduti in modo errato, quali potrebbero essere le problematiche nel lungo periodo?

Stare seduti su una sedia per molto tempo, senza alzarsi o cambiare posizione, può provocare diversi problemi. A partire dal sistema circolatorio che non è stimolato nel modo corretto in quanto il piede non svolge il suo compito di pompa plantare. Inoltre il carico grava tutto sugli ischi (le ossa che formano la base del bacino) e sui glutei e non si scarica  sulle diverse strutture dell’arto inferiore.
In più, stare seduti a guardare un punto fisso su un monitor genera una sorta di immobilizzazione di tutto il sistema articolare che può comportare una perdita di mobilità a lungo termine o dolore.
Molte persone ricorrono così ai farmaci antidolorifici  senza pensare al fatto che il dolore è solo un campanello di allarme che il nostro cervello ci invia per indicarci che c’è un problema. Il nostro corpo sta cercando di segnalarci che stare seduti in questa posizione per molto tempo non è una cosa confortevole e va cambiata.
Quando siamo al computer,  per lavoro o divertimento, le ore passano senza che ce ne accorgiamo: il corpo si adegua a questa situazione e lavora seguendo il principio dell’efficienza, cioè massima resa e minima spesa. Quando, dopo diverse ore, ci alziamo, le strutture deputate al sostegno sono già stressate dallo stare seduti e nel momento in cui torniamo in posizione eretta, possiamo avvertire un certo dolore nella zona lombare. Inoltre, come scritto precedentemente, da seduti la forza di gravità si scarica maggiormente sugli ischi e sui glutei e anche sulla zona lombare in caso di posizione protratta in avanti o floscia.

E’ utile alternare esercizio fisico alle ore passate seduti? 

Assolutamente, il mio consiglio va oltre il semplice esercizio che si trova su Youtube o il dogma di andare in palestra 3 volte a settimana. Bisogna parlare di stile di vita sano.
Occorre prevedere delle pause frequenti, anche semplicemente per sgranchirsi, e organizzare al meglio la postazione di lavoro in modo che sia il più ergonomica possibile. Può essere utile praticare attività olistiche quali YOGA o TAI-CHI per migliorare le proprie capacità motorie.
Inoltre, è importante concentrarsi anche sulla consapevolezza corporea: da seduti, iniziare a scoprire il proprio corpo e le diverse sensazioni, ad esempio facendo caso al peso del corpo (su quale lato carica di più, se è più poggiato sul gluteo destro o sul sinistro). E la testa? Che percezione si ha della testa? La si sente pesante? Spostata in avanti? Indietro? Questi semplici esercizi ci offrono la possibilità di esplorare il nostro corpo e sentire le diverse sensazioni.

In generale, il consiglio che mi sento di dare è quello di diversificare le attività motorie, crearsi un’ambiente di lavoro comodo e cercare di avere uno stile di vita sano a 360° senza tralasciare nessun dettaglio.


Ecco un’immagine che può chiarire meglio la corretta postura da assumere quando si lavora seduti a una scrivania ( a casa o in ufficio).

droghe

Abuso di droghe: un problema ancora sottovalutato. E il Covid-19 ha peggiorato la situazione.

Chi abusa di sostanze stupefacenti è un soggetto più a rischio per il Covid-19: perché la sua salute, già cagionevole, lo espone maggiormente al virus e perché l’isolamento causato da questa pandemia lo porterà inevitabilmente ad abusare ancora di più delle sostanze stupefacenti. Un circolo vizioso pericoloso che si porta dietro altri problemi vissuti da chi fa abuso di sostanze, perché il mondo di chi cade nella trappola della droga è costellato di tante, troppe complicazioni: stigma, discriminazioni, emarginazione.

Nella Giornata Internazionale Contro l’abuso e il traffico illecito di droghe il mondo delle associazioni che aiutano chi ha problemi di dipendenza continua a domandare interventi per arginare questi ostacoli e aiutare in modo concreto, non solo da un punto di vista clinico, chi si è perso nel tunnel della droga e non riesce più a uscirne.

Come evidenzia una relazione dell’Osservatorio Europeo delle Droghe e delle Tossicodipendenze, le persone che consumano droghe, confronto alla popolazione generale, a causa di fattori relazionati allo stile di vita e a problemi di salute preesistenti, sono maggiormente a rischio di infezione per Covid-19. Ma il problema, purtroppo, non è solo questo.

Secondo quanto ha dichiarato il Relatore Speciale delle Nazioni Unite sul diritto alla Salute  questa pandemia ha messo ancora più in evidenza i problemi sociali che affrontano le persone che consumano droghe: criminalizzazione, stigma, discriminazione ed emarginazione. Oltre all’impossibilità, in molti casi, di accedere a un servizio o di ricevere l’assistenza sanitaria adeguata.
La prevenzione della dipendenza, i servizi di trattamento,  di riduzione del danno e reinserimento oggi più che mai sono indispensabili.
Purtroppo, in molti paesi, le istituzioni preposte non sono state in grado di fornire il supporto richiesto a questi servizi e anche nei sistemi sanitari considerati sino ad oggi i più solidi non sono stati forniti agli operatori delle dipendenze né i dispositivi di protezione individuale né le risorse finanziarie per acquistarli.
Malgrado tutto ciò, le associazioni che seguono queste persone, come le Comunità Terapeutiche di Dianova, hanno utilizzato tutte le precauzioni necessarie per tutelare i propri utenti e il proprio personale. Non si sono mai fermate, proprio come gli ospedali.

Dianova Onlus da oltre trent’anni in Italia si occupa del problema della dipendenza da sostanze, droga e alcol, con l’obiettivo di aiutare tanti ragazzi con alle spalle storie di sofferenza e disagio a ritrovare il loro spazio nella nostra società. Una delle campagne che questa associazione sta portando avanti riguarda la possibilità di far riconoscere i servizi per le dipendenze a pari livello dei servizi sanitari essenziali e per ricevere la stessa assistenza e lo stesso supporto, in quanto i disturbi correlati all’uso di sostanze sono una questione di salute pubblica. Se si presenterà un’altra crisi di questa portata, i servizi per le dipendenze non dovranno essere considerati il parente povero del sistema sanitario pubblico.

Ecco cosa ci racconta uno degli operatori che lavora in Dianova:
Siamo stati in grado di disciplinare l’emergenza sanitaria e di reperire ciò di cui avevamo bisogno da soli, continuando a tutelare una costola dolorante della società che pochi curano.
Abbiamo parlato con tutti gli utenti e abbiamo spiegato loro la situazione complessa che si era venuta a creare. Non è stato fargli capire ciò che stava accadendo, stimolarli ad essere pazienti e a sapersi gestire emotivamente. Anche noi abbiamo avuto le nostre paure: noi con le nostre famiglie a casa, noi con i nostri figli soli davanti ad un PC e con le preoccupazioni legate anche alla nostra salute e a quella dei nostri familiari.
Il nostro lavoro è cambiato, la relazione umana è anche relazione fisica, lavorare in una comunità significa accompagnare le persone verso l’acquisizione di una maggiore consapevolezza delle proprie fragilità e sostenerle nel “difficile” percorso che può far si che si trasformino in punti di forza, è un luogo in cui ti rendi conto che ogni singola parola o gesto ha un valore e non puoi permetterti di sottovalutarli; vuol dire toccare con mano, 24 ore su 24, ogni aspetto della vita dei “ragazzi” che vivono qui. La Comunità vera e propria la si “respira” nelle piccole cose quotidiane è lì che spesso riesci a comprendere bene cosa gli utenti stanno vivendo, chi sono, cosa portano dentro di sé; è qui che impari ad ascoltare e osservare, stare con le loro emozioni, spesso “assorbendo” il malessere che esprimono, senza dare soluzioni immediate o giudizi affrettati ma mettendosi nei loro panni per aiutarli a stare con se stessi e con i propri bisogni. Non è affatto facile, a volte si torna a casa arrabbiati, delusi, stanchi e saturi. La comunità spesso assorbe ed esaurisce ogni tua energia, pensiero, emozione”.

Il Covid-19 ha alimentato paure e voglia di isolamento di cui si nutrono le dipendenze con e senza addiction e storicamente e sociologicamente, insieme al rischio di povertà e all’incertezza per il futuro, questi eventi incrementano questi fenomeni.

Credere che le dipendenze patologiche siano un mero problema sociale e non un tema centrale di salute pubblica è un grande errore di valutazione: sono un problema sanitario concreto e per questo garantire i servizi di cura dovrebbe essere la mission di ogni società civile.

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COVID-19: sarà la svolta per il benessere sul posto di lavoro?

Il benessere sul posto di lavoro potrebbe diventare presto un benefit per tutte le aziende. Perché a quanto pare non hanno molta scelta: la pandemia da coronavirus ha portato i dipendenti a vivere e lavorare con maggiori difficoltà e alcuni datori di lavoro si stanno impegnando per salvare il benessere e la salute mentale dei propri dipendenti. Come affermano diverse ricerche sul tema, molti lavoratori affermano di avere a che fare con un qualche tipo di problema di salute mentale o disturbo come ansia, stress, insonnia.

Le cause sono da ricercare nella paura di ammalarsi (propria o dei famigliari), nel timore per le nuove regole di distanziamento sociale, l’utilizzo costante delle mascherine e per il lavoro a distanza. Ci sono aziende che si stanno impegnando per il benessere degli impiegati, puntando non solo sulle lezione di yoga in sede, ma proponendo anche attività che puntano al benessere emotivo e sociale.

Ma siamo solo all’inizio di questa rivoluzione: molti HR Manager ancora non si occupano di benessere sul posto di lavoro in concreto e il 65% dei lavoratori afferma di non ricevere nessun benefit in questo senso. Ne ho parlato con Matteo Piazzi, giovane imprenditore responsabile del progetto Moonly, una startup nata nel cuore delle Dolomiti, all’indomani della tempesta Vaia, che si batte contro stress, ansia, depressione, obesità e insonnia.

Matteo Piazzi

Che cosa sta succedendo tra i lavoratori italiani?

“Ci troviamo in un momento estremamente delicato. Da una parte abbiamo i lavoratori che si sentono depressi e stressati, dall’altra abbiamo i datori di lavoro e i responsabili del personale che sono così indaffarati dalle pratiche amministrative da non avere il tempo per intervenire sul benessere aziendale. È un momento difficile, e lo stiamo notando ogni giorno.”

 Come si stanno muovendo le aziende in questo senso? 

Questa pandemia sta accelerando la nostra previsione sul benessere aziendale: non sono solo le aziende più grandi ad investire sul benessere aziendale, ma anche le più piccole stanno muovendo i primi passi. Le aziende stanno puntando al benessere emotivo, a quello fisico e persino a quello sociale. Ci stiamo rendendo conto che il benessere in azienda è molto più ampio della semplice lezione di yoga che alcune aziende hanno iniziato ad integrare nelle loro sedi.

La ricerca del benessere per i dipendenti potrebbe diventare un benefit permanente?

Ci sono aziende che negli ultimi anni hanno mosso i primi passi nel campo del corporate wellness offrendo massaggi in azienda, lezioni di yoga e persino meditazioni. ma questo non basta per per risolvere il calo della produttività e l’elevato turnover del personale.
Finché approcceremo il benessere aziendale con la stessa filosofia del benessere in generale non potremo mai rivoluzionare l’esperienza lavorativa in azienda. Non saranno lezioni di yoga, sessioni di meditazione, massaggi o consulenze psicologiche a risolvere il problema del burnout che sta letteralmente divorando i lavoratori.
C’è bisogno di un lavoro completo che unisca tutte le aree del benessere, comprese le soft skills tanto ricercate al giorno d’oggi. È da questa unione che possiamo rendere il mondo del lavoro più sano e più produttivo. Bisogna affrontare il benessere aziendale con il doppio dell’efficienza rispetto al classico benessere che troviamo in palestra o alle lezioni di pilates.

È giunto il momento di cambiare la cultura sul posto di lavoro?

Una cosa è certa: i dipartimenti delle risorse umane hanno sulle proprie spalle la più grande responsabilità degli ultimi anni. La ripresa dell’economia è anche nelle loro mani.

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Preprint in ambito scientifico: la “fonte” giornalistica del momento, su cui fare molta attenzione

Secondo uno studio che sarà pubblicato a breve…secondo una ricerca svolta dall’Università degli Studi di… e in via di pubblicazione…Quante volte abbiamo letto articoli iniziare con questo attacco per spiegare i nuovi risultati di ricerche scientifiche? In questi mesi non si legge altro.

“Secondo uno studio” è diventato l’attacco giornalistico del 2020.

Ma se ha senso (con le dovute precauzioni e attenzioni) raccontare i risultati di studi pubblicati su riviste scientifiche, ha meno senso pubblicare qualsiasi documento scientifico che non sia stato sottoposto a peer review, quella sacrosanta revisione fra pari che, in ambito accademico permette, attraverso attente analisi di metodo e di merito, di pubblicare uno studio sulle riviste scientifiche più prestigiose.

I manoscritti non ancora pubblicati su riviste di settore si chiamano preprint, e hanno una tradizione scientifica tutta particolare, fondata sulla condivisione dei risultati di uno studio tra ricercatori, prima della sottomissione del documento a una rivista: una sorta di richiesta di opinioni, di volontà di tastare il terreno e prendere le misure prima del grande passo, vale a dire la richiesta di revisione ufficiale per essere pubblicati su una rivista prestigiosa.

In questi tre mesi in cui un coronavirus sconosciuto ha cambiato la storia dell’umanità e in cui la comunità scientifica sta lavorando probabilmente come mai prima d’ora, sono apparsi studi e pubblicazioni scientifiche praticamente ogni giorno. Pubblicati o in versione preprint, senza che il pubblico avesse ben chiara la differenza, perché la differenza molte volte non era spiegata. E il pubblico, avido di notizie, non aspetta altro che leggere nuovi dati, analisi, nuovi scenari che spieghino in via definitiva contro cosa stiamo lottando.

Noi giornalisti abbiamo un compito supremo e indispensabile: saper selezionare le fonti per comunicare le informazioni essenziali ai cittadini

Allo stesso tempo, dobbiamo essere in grado di arginare quella “infodemia” di cui ha parlato l‘Organizzazione Mondiale della Sanità fin dal principio di questa pandemia, ma che sta ancora dilagando e gli argini non sembrano sufficientemente forti.

Come si possono quindi costruire argini forti? Selezionando le fonti e le notizie da pubblicare, perché tutto può essere interessante, è vero, ma in un momento in cui l’utente medio riceve più informazioni di quelle che riesce a processare, come in questo periodo, è meglio selezionare le notizie che siano davvero utili e che possono portare un valore aggiunto a quanto si sa fino a questo momento.

Il successo dei preprint

Fino a circa 10-15 anni fa, le università e gli enti di ricerca sottoscrivevano abbonamenti cartacei per le riviste scientifiche, successivamente sostituiti da pacchetti online only. Il concetto di preprint, ovvero di manoscritto non sottoposto a revisione e condiviso a titolo gratuito su un archivio online, risale al 1991 con l’introduzione del repository di manoscritti per la fisica arXiv. Il preprint si riferiva quindi a un documento che non era stato ancora sottoposto a peer review e non era stato quindi pubblicato su riviste scientifiche cartacee.  I manoscritti erano appunto condivisi con la comunità scientifica prima della stampa che – con qualche rara eccezione – oramai non avviene più. All’epoca questo tipo di servizio era confinato a comunità scientifiche di nicchia, con una diffusione dell’informazione molto limitata.

Molto spesso, questi studi sono pubblicati su siti dedicati in cui altri ricercatori possono lasciare commenti in una sorta di revisione tra pari della comunità. Le due principali piattaforme di preprint ad oggi sono MedRxiv, lanciato nel 2019 e BioRxiv lanciato nel 2013. Esistono anche archivi simili per altre aree disciplinari (ad esempio ChemRxiv, Psyarxiv, etc.)

Se i preprint non sono nuovi per la comunità scientifica, la loro popolarità è cresciuta ultimamente tra i giornalisti soprattutto in questa pandemia di COVID-19. Ma prima di pubblicarne il contenuto occorre prestare attenzione a diversi aspetti, prima fra tutti l’impatto che certi studi possono avere sull’opinione pubblica.

I preprint infatti nascono con l’intento di rendere visibili i lavori scientifici alla comunità scientifica, per avere feedback, commenti e anche critiche costruttive da altri scienziati e addetti ai lavori: questo è un lavoro prezioso tramite il quale l’autore o gli autori dello studio posso valutare la portata della loro ricerca, fare eventuali modifiche prima di sottoporla a peer review o, addirittura, in alcuni casi, decidere di non sottoporre il manoscritto a revisione scientifica. È una sorta di potente anticamera alla pubblicazione definitiva basata su un confronto tra scienziati. È nata per questo scopo e va intesa per questo scopo.

Se il documento è un preprint, questa informazione deve essere riportata bene in evidenza nella parte superiore del documento, accanto al titolo e agli autori. Come in questo esempio:

Questi documenti sono utili per la ricerca, ma prima di darli in pasto ai lettori che mediamente non conoscono (a meno che lo si spieghi correttamente) la differenza tra un manoscritto e un vero e proprio articolo scientifico, bisogna pensarci bene.

Soprattutto su temi come il COVID-19. Perché di questo virus ad oggi si sa poco, ogni giorno alcune certezze acquisite possono trasformarsi in dubbi e un preprint su questi temi, proprio per l’insicurezza dell’argomento,  potrebbe essere interessante, ma non ottenere mai una pubblicazione, oppure potrebbe essere pubblicato con modifiche, o essere rigettato.

Bisogna saper leggere i dati e saper comprendere i risultati di uno studio di ricerca. Purtroppo, se non si ha un’adeguata preparazione, non è facile individuare difetti metodologici e affermazioni fuorvianti, elementi che potrebbero emergere dopo un’attenta revisione da altri ricercatori, passaggio chiave per poter vedere il lavoro pubblicato. In questo articolo del New York Times si spiega ancora meglio cosa stia accadendo.

Non solo preprint: fate attenzione a qualsiasi studio mai pubblicato

Ma oltre ai preprint occorre fare attenzione anche all’annuncio di studi realizzati da università o enti di ricerca, ma mai pubblicati su riviste scientifiche.

Poche settimane fa molti giornali hanno ripreso la notizia di uno studio secondo cui il virus in un ristorante con aria condizionata potrebbe circolare molto più facilmente. Lo studio era preliminare,  e sarà pubblicato a luglio, eppure molti giornali ne hanno parlato come se fosse uno studio già pubblicato. Scrivere che sarà pubblicato a luglio come giustificazione per parlarne ha poco senso se chi legge (il lettore medio) non ha ben chiara la differenza tra un preprint e uno studio pubblicato. Perché da qui a luglio le informazioni potrebbero cambiare e lo studio potrebbe essere modificato, aggiornato oppure ritirato.

Serve davvero pubblicare tutte queste informazioni che gettano solo dubbi, ipotesi e chiaroscuri su un tema, la pandemia, di cui si hanno poche certezze? È utile pubblicare qualsiasi notizia in merito, anche se preliminare, abbozzata, ipotetica e non supportata da forti evidenze scientifiche?


Alessandro Gallo

Ho provato a chiedere qualche consiglio a chi conosce questo settore, come Alessandro Gallo, direttore della casa editrice Springer Healthcare Italia, Alessandro Gallo:

I manoscritti pubblicati su MedRxiv (o BioRxiv) sono dei validi riferimenti bibliografici?

Un autore può inviare un manoscritto (preprint) a questi archivi prima di decidere di sottoporlo alla peer review di una rivista internazionale. Al preprint è assegnato d’ufficio un DOI (Digital Object Identifier), entro qualche giorno dalla sottomissione. Successivamente, il manoscritto può (o meno) essere inviato a una rivista ufficiale. All’autore possono essere richieste revisioni minime o sostanziali, per cui il testo ufficialmente approvato e pubblicato, successivamente, su una rivista internazionale potrebbe differire notevolmente. Il manoscritto originario resterà su MedRxiv. A questo proposito, consiglio la lettura approfondita delle FAQ pubblicate su MedRxiv https://www.medrxiv.org/about/FAQ  

Quali sono le principali criticità nel leggere un preprint?

In epoca COVID-19 c’è stata una vera e propria esplosione di contenuti caricati su questi repository (si parla di oltre 3000 contributi in pochi mesi, in particolare su MedRxiv). Nonostante un accesso immediato alla ricerca sia stato garantito anche da parte dei grandi editori per contenuti ufficialmente revisionati e pubblicati, il rischio di poter aver accesso a contenuti non validati è aumentato notevolmente, con diffusione quotidiana di bozze di manoscritti con diverse versioni che circolano in maniera incontrollata e che talvolta vengono utilizzati dalla stampa, anche specializzata, per campagne di comunicazione non sempre basate su evidenze fondate. A questo proposito è doveroso un approfondimento sui vantaggi e i limiti dei repository di preprint e suggeriamo un articolo pubblicato su Nature Preprints are good for science and good for the public https://www.nature.com/articles/d41586-018-06054-4

I contenuti caricati sui repository di preprint sono davvero senza filtri?

Recentemente MedRxiv ha cominciato ad applicare dei filtri nel caricamento dei manoscritti, per limitare la proliferazione di contenuti non reviewed dalla comunità scientifica. A questo proposito invitiamo a leggere un altro articolo recentemente pubblicato su Nature in riferimento a questi servizi Preprints: How swamped preprint servers are blocking bad coronavirus research https://www.nature.com/articles/d41586-020-01394-6

Anche a causa della notevole eco mediatica, i repository di preprint sono corsi ai ripari, implementando dei meccanismi di filtro (ad esempio non è più consentito caricare manoscritti relativi al COVID-19 basati unicamente su modelli computazionali). Sono inoltre stati messi a punto dei protocolli di verifica dei contenuti (controlli anti-plagio e dell’accuratezza dei contenuti realizzati dal personale interno). Successivamente, i manoscritti sono esaminati su base volontaria da accademici specializzati nel campo. Le verifiche sono più rapide su BioRxiv (2 giorni) rispetto a medRxiv (4-5 giorni), poiché i contenuti pubblicati su quest’ultimo repository possono avere un impatto più diretto sulla salute umana.

Inoltre, ci sono specifici controlli per evitare la diffusione incontrollata di informazioni non verificate (ad esempio: i vaccini causano l’autismo). Il rischio è, in ogni caso, che si prendano per buoni dei dati che non sono ancora stati sottoposti a revisione e che in futuro potrebbero essere messi in discussione.

Un articolo pubblicato su una rivista scientifica, sottoposto a peer review, è quindi una fonte ufficiale più affidabile?

Non necessariamente. Nonostante le numerose revisioni a cura di diversi esperti, interni o esterni, i board editoriali delle più importanti riviste scientifiche non sono esenti da errori, anche se non sono sempre direttamente responsabili di errate valutazioni. La responsabilità dei risultati pubblicati è, in ultima istanza, sempre in carico agli autori. Non sono rare le “retractions”, vale a dire i casi in cui gli studi sono ritirati dalle riviste scientifiche,  come il caso dell’articolo pubblicato su Nature qualche anno fa in cui si sosteneva che la tecnica di editing genetico CRISPR-Cas9 avrebbe potuto creare significativi danni collaterali al genoma (https://www.nature.com/articles/nmeth.4293#correction3). Su questo articolo specifico, sul portale “Retraction Watch” c’è un’analisi molto dettagliata della corrispondenza tra gli autori e la rivista, nonché sulle motivazioni che hanno portato al ritiro del manoscritto: https://retractionwatch.com/2018/03/30/nature-journal-retracts-controversial-crispr-paper-after-authors-admit-results-may-be-wrong/


Che tu sia un giornalista, un blogger, un divulgatore scientifico o un semplice appassionato di scienza e medicina che voglia condividere informazioni con il grande pubblico, prima di pubblicare i contenuti di un preprint, prendi in considerazione questi aspetti:

  • Non è stato sottoposto a una revisione approfondita a cura di esperti del settore prima della pubblicazione. Quindi non si sa se le metodologie usate e le analisi statistiche effettuate siano adeguate.

  • Anche nel caso in cui il manoscritto fosse successivamente pubblicato su una rivista scientifica e diventasse un articolo “accademico” a tutti gli effetti, è sempre opportuno effettuare una ricerca bibliografica approfondita, a margine, per verificare l’attendibilità della fonte, il numero di pubblicazioni a cura di quel gruppo di ricercatori sull’argomento affrontato, il numero e la qualità dei riferimenti bibliografici presenti sull’argomento in letteratura.

  • Se sei un giornalista o scrittore con una preparazione medica probabilmente sai cosa andare a cercare e sei in grado di capire se i metodi e le analisi effettuate sono forti e consistenti. Se non disponi di queste competenze, lascia stare il preprint o affidati a un esperto. E se ti sei affidato a un esperto, segnalalo nel pezzo: è corretto nei confronti dei lettori, nei confronti di chi ti ha aiutato e dà autorevolezza al tuo lavoro.

  • Anche se hai un background scientifico, potresti non avere le competenze necessarie per la lettura di dati statistici che sono quasi sempre al centro degli assunti pubblicati. Ci sono spesso errori grossolani nell’interpretazione di dati statistici anche elementari. Presta attenzione!

  • Consulta ricercatori del settore della pubblicazione che non sono stati coinvolti nella ricerca: questo vale per qualsiasi studio, ma vale ancora di più per i preprint perché non sono stati revisionati dalla comunità scientifica.

  • Monitora i progressi del preprint, perché potrebbe essere ritirato dagli stessi autori prima di essere sottoposto a revisione. Se questo succede e tu hai parlato del preprint, sarebbe corretto aggiornare il tuo articolo o segnalare comunque che lo studio è stato ritirato.

  • Il preprint, inoltre, non sarà mai cancellato dai repository: resterà sempre online con un DOI, anche nel caso in cui non fosse mai pubblicato su una rivista scientifica (vedi FAQ MedRxiv).

  • La versione finale pubblicata sulla rivista scientifica potrebbe differire anche in maniera sostanziale da quella iniziale. Controlla sempre quale versione stai utilizzando e se ci sono diverse “copie” in circolazione.

Fonti:

https://healthjournalism.org/blog/2020/04/beware-the-preprint-in-covering-coronavirus-research/

https://journalistsresource.org/tip-sheets/research/medical-research-preprints-coronavirus/

Medicina Narrativa

Medicina narrativa: la nuova frontiera della cura

Ascoltare le storie dei pazienti, accogliere le loro emozioni e poi trascriverle, in modo che ne resti traccia. E che questa testimonianza diventi parte integrante del percorso di cura.

Ludovica Brofferio

Ludovica Brofferio

Questa è la Medicina Narrativa in cui il professionista sanitario mette al centro della diagnosi e della terapia il vissuto del paziente e, al tempo stesso, integra questa storia con le sensazioni, i dubbi e le emozioni che ha provato lui stesso nel prendersi cura del prossimo.
Ludovica Brofferio, infermiera professionista presso l’Oncologia Ginecologica e Breast Unit dell’Ospedale Sant’Anna di Torino, ha scritto il libro Il tumore della mammella – storie narrate ed evidenze cliniche, edito da Springer Healthcare Italia.
Nel testo si immedesima in Minerva, la paziente protagonista, fornendo un esempio di cosa sia la Medicina Narrativa, attraverso il racconto della protagonista che deve affrontare il cancro al seno.In questa intervista, Ludovica Brofferio ci spiega che cosa sia la Medicina Narrativa e quale può essere il suo potenziale nella cura delle persone.

La Medicina Narrativa può essere la via per un nuovo rapporto tra medico e paziente. Ma in cosa consiste esattamente?

La Medicina Narrativa è stata definita dalla sua teorica Rita Charon nel libro Narrative Medicine, Honoring the stories of illness come la medicina praticata con competenze narrative per riconoscere, assorbire, interpretare ed essere (com)mossi dalle storie di malattia. 
Quando le persone vogliono comprendere o descrivere una particolare situazione raccontano una storia. Quando si cerca di capire il motivo per cui alcuni eventi accadono, li si mette in ordine temporale, stabilendo quale sia stato l’inizio, lo svolgimento, la fine, costruendo una trama intorno agli accadimenti che, altrimenti, rimarrebbero caotici e privi di senso.
La storia di malattia non può essere solo un’anamnesi, intesa come raccolta di eventi e dati, seguita poi da referti e diagnosi. Occorre un passo in avanti, una riconciliazione.
La storia di malattia deve lasciare spazio ai pensieri del paziente, ai suoi sentimenti, alla sua visione della malattia e della vita stessa, al suo modo di comunicare la sofferenza.
La rivoluzione della Medicina praticata con competenze narrative sta in questo: ricongiungere due storie di malattia che all’inizio della relazione di cura sono lontane (la malattia vissuta dal paziente e l’anamnesi fatta dal medico).

La Medicina Narrativa come potrebbe cambiare, in concreto, il percorso clinico del paziente e l’approccio clinico del medico?

La Medicina Narrativa non è solo teoria. Si tratta di interpretare la storia di malattia del paziente secondo la storia della sua vita. Una volta che abbiamo ascoltato il paziente ed il suo punto di vista dobbiamo sempre fermarci e chiedergli conferma di quanto ci ha detto, per valutare se abbiamo compreso il messaggio.
L’interpretazione evolve sempre in azione. Il professionista sanitario deve sempre chiedersi cosa può fare per il paziente, cosa il paziente abbia voluto davvero comunicare, quali siano i suoi obbiettivi.

Un esercizio di ascolto costante

La Medicina Narrativa è un esercizio di attenzione e di ascolto. I nostri colloqui con i pazienti peccano incredibilmente in questo senso. Corriamo, abbiamo fretta e il paziente non sa come trattenerci e come comunicare con noi in quel poco tempo che gli dedichiamo.
Anche se il tempo è limitato, lo sforzo è di dedicarlo al paziente. Senza altre distrazioni.
Provare a ricordare (anche prendendo appunti) le parole esatte che il paziente ha utilizzato, le metafore, le immagini evocative di cui si è servito per spiegarci come si sente.

Trasformare la pratica clinica

L’esercizio alla narrazione è utile anche per il professionista stesso perché lo aiuta a riflettere sulla consapevolezza della propria finitezza. Sul fatto che la vita è intrinsecamente legata alla malattia e che le persone reagiscono davanti alla malattia in modi che non sempre corrispondono al proprio modo di vedere.
La medicina narrativa apre porte, esattamente come la malattia fa con la vita, al senso più autentico della nostra professione: l’incontro con l’altro.
Le competenze narrative possono fortificare e trasformare la nostra pratica clinica e renderla più efficace perché il paziente si sentirà ascoltato, compreso e riconosciuto come persona e non come diagnosi.
Come scrive il sociologo Frank la narrazione “non è un atto terapeutico, ma è dare dignità a quella voce ed onorarla”. In questo modo il sanitario che si prende cura del paziente non si pone come osservatore esterno, ma come partecipante attivo. E, allo stesso modo, al paziente si restituisce un ruolo da protagonista.
Senza una comprensione autentica dell’individualità del malato, la medicina potrà raggiungere obiettivi di tipo tecnico, ma le mancherà sempre qualcosa: personalizzazione, empatia, umanizzazione.

Come è utilizzata la medicina narrativa in altri paesi? 

La Medicina Narrativa è utilizzata in tutto il mondo in svariati ambiti. In particolar modo, la letteratura scientifica offre esempi di esperienze di Medicina Narrativa nei contesti in cui l’affiliazione professionista sanitario-paziente riveste un’importanza fondamentale:

  • Scrittura autobiografica, sotto forma di diario, per i pazienti in cure palliative sugli aspetti felici della loro vita, in modo da ridurre l’ansia e l’angoscia e aumentare il senso di dignità;
  • L’impiego dello storytelling  nel miglioramento del dolore e del senso di generale benessere;
  • Raccolta di esperienze scritte in forma di diario o epistolare dei pazienti e dei caregiver afferenti ad un’unità di terapia intensiva e messa a disposizione del personale sanitario:
  • Interviste narrative rivolte alla riduzione dei fattori di rischio, come il fumo, nelle patologie respiratorie e cardiovascolari; in ambiti specifici come la gravidanza o interviste autobiografiche per coppie che si rivolgono alla procreazione assistita, per ridurre il senso di stress e incertezza verso il futuro;
  • Il racconto della propria storia attraverso il teatro nei pazienti affetti da malattia mentale;
  • Gruppi di storytelling rivolti a bambini e adolescenti diabetici per migliorare la consapevolezza sulla loro gestione autonoma della malattia.

In Italia ci sono esperienze virtuose da prendere come esempio?

La formazione alla Medicina Narrativa si svolge soprattutto in ambito infermieristico che, per sua natura, gode di un rapporto privilegiato con il paziente in termini di vicinanza e di confidenza.
Le Medical Humanities sono una risorsa di formazione per gli studenti italiani: ci si esercita all’empatia attraverso le storie vere, autobiografiche, o di finzione attingendo alla letteratura, al cinema e alle arti figurative. Esse stimolano il futuro professionista alla presa di consapevolezza della dimensione antropologica e sociale della malattia e della cura.
Nel 2015 è stato prodotto un documento di Consenso sulla Medicina Narrativa nell’ambito delle malattie rare e cronico-degenerative in cui la narrazione è stata considerata un elemento costitutivo del percorso di cura: dalla diagnosi alla terapia, dalla riabilitazione ai trattamenti palliativi.

Medicina Narrativa ed Evidence Based Medicine

La Medicina Narrativa non si sostituisce all’Evidence Based Medicine, ma la integra e la arricchisce. La narrazione deve sempre essere finalizzata ad un risvolto operativo nelle cure: aderenza al trattamento, efficienza dell’équipe medica, consapevolezza del proprio posto e del ruolo che le emozioni giocano all’interno delle relazioni di cura.
Rita Charon ha coniato il termine Parallel Chart per identificare la pratica di scrivere una cartella clinica “parallela” a quella ufficiale, nel quale il medico/infermiere scrive l’altra storia del paziente, quella parallela appunto, in cui:

  • Lo stile è narrativo e non tecnico;
  • Emergono riflessioni su cosa quel paziente o quella determinata situazione ha insegnato al professionista. In altre parole, in che modo lo ha arricchito;
  • Si possono far trapelare le proprie emozioni per l’inevitabilità della morte o per il coraggio che la relazione con il paziente ha suscitato;
  • Scopo principale è scavare più a fondo nell’esperienza di malattia dei pazienti e l’esperienza di cura del professionista sanitario;
  • Condividere le storie con i colleghi per percepire altri punti di vista, perché non esiste un unico e giusto modo di leggerli.

Nel 2018 è stato pubblicato un interessante studio italiano sull’utilizzo delle Parallel Chart in pneumologia e le cui conclusioni hanno suggerito di inserire questi strumenti di medicina narrativa nei protocolli ufficiali di cura della broncopneumopatia cronica ostruttiva.

Nel suo libro lei racconta la storia di Minerva, affetta dal tumore al seno, attraverso il punto di vista della protagonista. Cosa le ha lasciato questa esperienza?

Minerva è una donna che racchiude in sé tutte le donne che ho incontrato fino ad ora in corsia. Ho scritto quindi di donne vere, reazioni vere alla malattia, dialoghi veri.
La scrittura mi ha concesso una seconda possibilità: se per la vita reale non ci sono copioni da seguire, tutto si svolge lì davanti a te e puoi solo improvvisare, cercando di fare bene da subito, la scrittura invece concede la calma per ritornare sull’episodio, sviscerarlo, dispiegarlo. La scrittura permette di trarre riflessioni sul nostro modo di prendersi cura e sul modo del paziente di vivere la malattia.
Scrivere questo libro è stato intenso. L’esperienza di scrivere su Minerva ed in Minerva è stata intimamente legata all’esperienza di scrivere su di me, sul mio essere infermiera. È stata una pratica riflessiva prima ancora di essere narrativa.
È stata un’occasione per meditare sulle relazioni che costruiamo con i nostri pazienti.
Meditare su quanto i nostri atteggiamenti risuonino nei nostri pazienti e quanto quelli dei nostri pazienti risuonino in noi. Meditare su come e in che misura il percorso di cura migliora quando le nostre storie si incontrano.

“Nessuno, mai, riesce a dare l’esatta misura di ciò che pensa, di ciò che soffre, della necessità che lo incalza, e la parola umana è spesso come un pentolino di latta su cui andiamo battendo melodie da far ballare gli orsi mentre vorremmo intenerire le stelle

Madame Bovary

 

Il tumore della mammella: storie narrate ed evidenze cliniche è un testo edito da Springer Healthcare Italia, parte del Gruppo Springer Nature. Consente di acquisire anche 15 crediti ECM.

Per maggiori informazioni visitate questo sito.

 

 

 

 

Questo articolo è uscito anche su “Medici Oggi”, rivista di Springer Healthcare Italia con cui collaboro da diverso tempo.

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